«Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

«Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

Именно в этой рубрике Международной классификации болезней, наряду с другими включенными в нее клиническими вариантами невротических расстройств, отражены основные клинические формы соматоформных расстройств.

В нозологическом — диагностическом плане соматоформные расстройства, а также обширный класс тревожно-фобических и депрессивных расстройств, включающих паническое расстройство, ипохондрическое расстройство и множество других аналогичных состояний отделены друг от друга. На практике же они чаще всего оказываются тесно переплетенными и составляют одну мозаичную клиническую картину.

  Для последующего прицельного анализа попробуем вначале вычленить из обширного списка этих расстройств его важнейшую составную часть – соматоформные расстройства, имеющих практически неисчерпаемые модификации своих клинических проявлений.  Однако «обобщенный сценарий» клинического развития соматоформных расстройств чаще всего имеет свои стереотипные закономерности:

«… жизнь у человека до определенного момента складывается вполне удачно. Все в целом выглядит благополучно и со здоровьем и на работе и в быту. И вдруг, безо всяких на то видимых причин или на фоне каких-либо личностно значимых переживаний, «выходит из строя» какой-нибудь внутренний орган, нарушается его дотоле не замечаемая слаженная работа. Расстраивается функционирование, скажем кишечника или мочевого пузыря, или неожиданно появляются какие-то сложности с дыханием либо в горле «стало что-то происходить непонятное» или… Всего бесконечного множества встречающихся во врачебной практике органных функциональных расстройств перечислить просто невозможно. И все эти «неполадки» в организме к тому же сопровождаются тягостными, порой необычными болезненными ощущениями. Тут поневоле приходят мысли о всевозможных «серьезных заболеваниях» и надо сказать, мысли о раке приходят в голову чаще всего. Однако все эти переживания являются вполне оправданно логичными. Психика должна реагировать на возникшие «неполадки в организме» и побуждать человека к действию. С этого момента начинается новый этап — этап обследований, подчас необоснованно-многочисленных и повторных»…

Удивительная похожесть клинических картин функциональных соматических расстройств и подлинного соматического заболевания могут поставить в тупик даже опытных узкопрофильных специалистов. В итоге – бесполезные, а то и вредящие здоровью курсы лечения. Примеров тьма. Тысячи практически здоровых лиц толпятся в поликлиниках и проходят очередное обследование-лечение в стационарах. Аффективные нарушения – депрессии, к которым так часто апеллируют психиатры как к причине страдания, довольно часто не столь уж и очевидны. Да и какое может быть по логике вещей настроение у человека, как же ему не переживать, когда бесконечно мучают хронические боли и общий дискомфорт, когда нет душевного покоя из-за тревоги, усиленной «подозрительным» отсутствием конкретно-установленного соматического диагноза. А мысли о фатальном заболевании действительно порождают интенсивную тревогу и смертельный страх. Данные факторы могут ввести в заблуждение, как врачей- интернистов, так и психиатров.  И как здесь разобраться, что является причиной, а что следствием? Депрессия ли явилась причиной развития функциональных соматических нарушений или наоборот, к примеру, внезапная диарея да еще с болями и всегда возникающая в самых неподходящих ситуациях, отравляет человеку жизнь и вызывает у него естественную депрессивную реакцию?

«Эти страшные психотропные препараты»

Нетрудно конечно стать приверженцем общепринятых взглядов на психосоматическую проблему и придерживаться однополярной позиции: – «все соматические функциональные нарушения вызваны стрессами, депрессией». Потому и лечить надо, прежде всего депрессию. При этом нередко используется весьма распространенный и не только в медицинской среде аргумент: — «раз антидепрессанты способны улучшить состояние больного — значит все соматоформные расстройства вызваны депрессией».  Однако не стоит игнорировать и множество других биохимических свойств антидепрессантов, способных оказывать весьма эффективное влияние на периферические соматовегетативные функции.

Ведь если на «макроуровне» проведенные обследования не выявили патологии, то это вовсе не означает, что в обследованном соматическом регионе «все в порядке» и на «микроуровне». Из-за этих «невидимых» для современной диагностической аппаратуры «микроуровневых» нарушений, пусть незначительных и функционально-обратимых  и «страдает» целый орган.  В конечном итоге ведь именно вегетативная нервная система, абсолютно сопряженная с эмоциональной системой, регулирует и контролирует работу всего организма в целом, в том числе частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, работу кишечника, мочевого пузыря… Видеть и лечить только грубые и тяжелые органические заболевания внутренних органов и игнорировать их функциональные расстройства —  это возможно является одним из отрицательных проявлений узкой специализации в медицине. В междисциплинарном пространстве медицинского поля располагается обширнейший список функциональных соматоформных расстройств, подчас не определяемых под узким углом зрения.

Да и в практике общей терапии, по всей видимости, назрела насущная клиническая потребность в использовании позитивных соматотропных свойств антидепрессантов и нейролептиков, действующих на уровне периферической вегетативной регуляции работы внутренних органов. В данном случае возможность влияния психотропных препаратов на работу внутренних органов осуществляется за счет их активного влияния на синаптическую передачу нейромедиаторов в концевых сегментах вегетативной нервной системы.  Эти важнейшие «периферические свойства» антидепрессантов и нейролептиков наверняка необходимо знать врачам любого профиля и использовать эти знания в лечении далеко не только функциональных соматических расстройств. Однако эти знания в полноценном объеме постигаются подчас лишь в процессе практической работы и не всегда компенсируются одним только многократным чтением инструкций и справочников. И поэтому накопленный каждым врачом индивидуальный лечебно-практический опыт нередко просто уникален.

Антидепрессанты и нейролептики своей основной принадлежностью к определенным фармакологическим группам не должны вводить в окончательное заблуждение грамотных врачей и тем более пугать своими названиями и инструкциями обычных людей.  Сравните для примера по прилагаемым инструкциям химические строения «желудочного» препарата мотилиум и нейролептика галоперидол и вы найдете между ними близкородственную химическую связь. Подобных «фармакологических примеров» можно привести множество. Ведь и настой валерианы, и пресловутый валокордин — психотропные препараты.

«Странная история»:

Совершенно недавно ко мне на прием пришел пожилой пациент с одним-единственным вопросом: «Можно ли ему принимать на ночь таблетку феназепама (0,5мг), ведь она ему так помогает не только уснуть без тревоги в ожидании очередного приступа мерцательной аритмии, но и полностью предотвращает этот приступ?!». Сказал также, что он уже «смертельно устал» от частых пребываний в реанимационных отделениях, куда его доставляют ночами по «скорой» не реже 2х-3х раз в месяц и где ему  спасают жизнь массивным введением кардиотропных препаратов, применением электрошоковой стимуляции. На вопрос, почему же он тогда не принимает феназепам, который ему так помогает, он ответил: «Доктор в реанимации категорически запретил мне принимать феназепам, так как этот препарат вызывает привыкание и может вызвать даже наркотическую зависимость и придется тогда все время повышать дозы. Поэтому я боюсь его принимать, хотя тайком все же принимаю иногда на ночь всегда только одну таблетку и знаю, что в этом случае сердечного приступа не будет. Вот поэтому я и пришел к вам на прием. Мне надо выяснить, как мне поступать дальше и стану ли я наркоманом?».

Признаться, странно было слышать о надуманной опасности лекарственно-наркотической зависимости у пожилого 79-летнего человека, все еще продуктивно работающего в сфере науки, инстинктивно спасающего себе жизнь с помощью одной таблетки феназепама, несмотря на удивительно некомпетентный и категорический запрет врача-кардиолога-реаниматолога. Что также, мягко говоря, казалось странным.  Поговорив с пациентом и разъяснив ему «фантастическую ситуацию» по поводу наркотической зависимости и других «тяжелых» последствий от малой дозы феназепама,  я выписал ему рецепт на этот препарат с рекомендацией приема 1 таблетки 0,5 мг. на ночь. От меня он ушел заметно успокоенный. Думаю, теперь он будет способен написать еще не одну научную статью.

Вывод: — никакой узкопрофильный подход к пониманию и лечению ни «чисто» соматических, ни функциональных соматоформных расстройств не может обеспечить выздоровление больного.

Что касается соматоформных расстройств, их вообще не существует в природе независимо и раздельно ни от психики больного, ни от соматических функций, ни от его личности в целом и, безусловно, от средовых социальных влияний. Потому и успешность проводимой терапии, безусловно, зависит от широты взглядов врача на данную проблему, его знаний в проведении непременно комплексного, точнее  единовременного лечения  центральных (психоэмоциональных) и периферических (соматовегетативных) расстройств. К тому же лечение всегда должно быть личностно ориентированным и индивидуально соответствующим  биологическим особенностям организма данного больного.

Приведу по этому поводу еще один из ближайших по времени характерных клинических примеров:

…у пациента непреходящие тревожные переживания за свое здоровье из-за бесконечных позывов на мочеотделение, болезненных ощущений в проекции мочевого пузыря…,  к тому же и само мочеиспускание происходит с некоторой задержкой, неприятно-болезненное, вялой струей, нередко приходится «тужиться», но порой, наоборот, с обильным отхождением светлой мочи. И все это в возрасте 29 лет. Практически, налицо многие классические симптомы простатита или аденомы простаты. Но их определенно нет. Многократные обследования и анализы не подтверждали данных диагнозов. Хотя урологи превентивно проводили курсы антибиотикотерапии. В итоге, в институте урологии  предложили оперативное вмешательство. И что не менее удивительно, предложили больному пользоваться катетером при мочеиспускании! Классика медицинского абсурда!  Но что именно в данном случае надо было оперировать, иссекать или надрезать для меня так и осталось загадкой.  Ведь без малого десяток обследований не обнаружил у больного сколь-нибудь серьёзной урологической патологии.  Последствия же подобных «оперативных вмешательств» могут быть просто непредсказуемы.

«Резать к чёртовой матери, не дожидаясь перитонитов!»(к/ф «Покровские ворота»).

Тем временем жизнь больного стала вконец невыносимой. К тому же укрепился страх задержки и не отхождения мочи, особенно после рекомендаций пользоваться катетером. Пришлось ему обратиться к психиатру одной из авторитетных московских клиник. Психиатр легко усмотрел в его состоянии депрессию и ипохондрическую погруженность в заболевание. В результате после довольно длительного, безуспешного и с неприятными для больного осложнениями амбулаторного лечения, этим врачом было предложено лечение уже в психиатрическом стационаре.

А что значит для сохранного личностно и социально человека, к тому же хорошего специалиста, мужа и отца малолетнего сына, психиатрический стационар, представить несложно. В конце концов моему больному все-таки удалось избежать двух противоположных крайностей в лечении – оперативного вмешательства и психиатрического стационара, однако все «урологические проблемы» и депрессивная ипохондрия оставались при нем.

Ох уж эти психосоматические расстройства! Сколько научных трудов написано, статей, а сайтов – целый легион. И, казалось бы, правильно все пишут, описывают научно. Но видеть первопричину данной патологии лишь в психогенных влияниях, т.е. «все от психики» значит, по меньшей мере, не видеть всего остального в общей сложности — «за головой не видеть тела» и, наоборот – «за мочевым пузырем не видеть голову».  Но чем же тогда «узкий» психиатр отличается от «узкого» уролога.

А состояние нашего «урологического» больного в настоящее время, наконец, нормализуется. И ничего сверхъестественного в этом нет, состояние больного продолжает улучшаться благодаря индивидуально подобранному комплексному медикаментозному лечению (включающему помимо антидепрессантов еще и препараты урологического регистра) и единовременно проводимой   рационально-реабилитационной психотерапии с активным участием самого пациента. Данному больному необходимо терпеливое и зачастую неоднократное разъяснение его состояния, общих механизмов вегетативной регуляции процесса мочеиспускания.  В результате сегодня этот выздоравливающий пациент знает о М-холинорецепторах и об Альфа-блокаторах не меньше уролога. И главное, научился спокойнее и оптимистичнее воспринимать свое состояние и саму жизнь. Да, пациентов психосоматического профиля нередко доводится просто «выхаживать».

 

 «Психосоматический замкнутый контур»

Для понимания причин и продуктивного лечения соматоформных расстройств в «мозговом арсенале» практического врача должны все же присутствовать и научно-теоретические познания. В их перечне просто обязана быть необходимая ориентированность в фундаментальных научных трудах отечественных ученых -И.П. Павлова, П.К. Анохина,  А.А. Ухтомского, К.М. Быкова, Е.П. Ильина, Л.Д. Левитова, Н.А. Бернштейна и многих других….

   Научное наследие данных ученых имеет самое непосредственное отношение к «психосоматике», так как дает ключевые знания практическому врачу в понимании закономерностей психосоматических соотношений в человеческом организме.

Без  намерений утомить собеседника «наукой» все же должен отметить одну главенствующую закономерность ставшую, по сути «общим знаменателем» для большинства исследований этих замечательных отечественных ученых, пришедших к единой истине различными путями.

Заключается эта установленная биологическая закономерность в том, что человеческий организм является по существу  единой саморегулирующейся и саморазвивающейся системой, функционирующей по принципу замкнутого контура регулирования.

Итак, наш организм функционирует по принципу замкнутого контура регулирования, в котором биологическая информация циркулирует в каналах прямой и обратной связи пока не будет достигнут  необходимый для организма результат.

Таким образом, во внутренней среде нашего организма все подчинено закону цикличности и работает по принципу замкнутого контура регулирования. Собственно, примерно также звучит и всеобщий закон существования всего мироздания и всех без исключения происходящих в нем процессов созидания и разрушения. И вот с этих незыблемых фундаментальных позиций будет гораздо легче составить представление о механизмах развития психосоматических соотношений.  Представим «общую картину процессов жизнедеятельности» нашего организма, также протекающих в русле замкнутого контура, в котором в кольцевой взаимосвязи находятся все его органы и системы. В таком «психосоматическом круге» рассматривать раздельно голову и тело просто бессмысленно. Развитие «событий, происходящих в голове» немедленно вызывает ответную реакцию в теле и наоборот.  Как нельзя определить начало и конец у замкнутого контура,  так невозможно разделить сому и психику.

Становится понятным, что не столь уж и важно «в каком обличье, и на каком участке замкнутого контура ворвался враг в наш организм», нанес ли он ему соматический или психический стресс-удар. Результат всегда будет единым — на стресс откликнется весь организм. Информация по каналам прямой и обратной связи немедленно разойдется по всеобщему биологическому контуру организма, объединяя его в неразрывное психосоматическое единство для восстановления нарушенного равновесия.

Но далеко не всегда организму удается справиться со стрессом, адаптационные психофизиологические механизмы могут оказаться недостаточно сильными. И потому начинают сказываться последствия перенесенного организмом стресса.  «Первой линией обороны» всегда является неразрывная в своей взаимосвязи эмоционально-вегетативная система, принимающая «удар на себя». Нарушается равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, приводящее к пресловутой вегетативно-сосудистой дистонии. В конечном итоге начинают страдать и психика и тело (добавлю, и душа). Все отчетливее проявляются признаки психосоматических расстройств.

В иной терминологии все сказанное выглядит примерно так: произошли ли нарушения изначально в структуре периферического соматосенсорного аппарата или первыми возникли сбои на уровне вегетативно — эндокринной системы или, что не менее вероятно, первичные нарушения возникли в психоэмоциональной сфере — по большому счету это не имеет «стратегического» значения для дальнейшего развития патологического процесса.  На каком бы физиологическом уровне в организме не произошел «запуск», он по «цепной реакции» обуславливает развитие нарушений на всех других его уровнях.  Психосоматический континуум может формироваться стимулами с любого «входа», и это будет, согласно теории П.К. Анохина, «входом в ту или иную функциональную систему».

На каком-то этапе развития психосоматических расстройств еще возможно с величайшей неточностью определить причинность страдания, но затем «все буквально сворачивается в круг», становится неразделимым причинно-следственным  замкнуто-циклическим психосоматическим континуумом.

Болезненные ощущения и нарушения органных функций вызывают чувство страдания и депрессивно-ипохондрические переживания, которые в свою очередь усиливают и буквально «закрепляют» проявления соматоформных нарушений… И так по бесконечному кругу…

И поскольку это сформировавшееся «замкнуто-цикличное» патологическое состояние отражает нарушения в функционировании, как отдельных функциональных систем, так и всего организма в целом, то думается, что о психосоматических расстройствах было бы целесообразнее говорить как о психосоматических состояниях.

Таким образом, в живом организме все биологические процессы протекают по замкнутому контуру, а функцию каналов связи могут выполнять рецепторы, нервные клетки, циркулирующие в организме жидкости и др.

Сформировавшееся психосоматическое состояние можно в известной степени сравнить с древним архетипическим символом замкнутой цикличности — змеей, кусающей себя за хвост.

Уроборос — Змея, кусающая себя за хвост

 

 

 

  «Психосоматический Гомункулус»

Любопытной иллюстрацией к сказанному вполне может служить известный научный факт, доказывающий, что в коре головного мозга имеются так называемые проекционные соматосенсорные зоны, в которых все внутренние органы и части тела имеют свои локальные представительства. По всей видимости, именно здесь располагаются центральные зональные участки одного из «самых таинственных» психосоматических контуров организма со своими специфическими каналами связи. Возможно, подобное творение эволюции присутствует в организмах и других живущих на земле существ.

Следовательно, в головном мозге «зеркально присутствует в миниатюре весь человек с его внутренними органами и частями тела». Причем этот «человечек в нашей голове» всегда симметрично реагирует на все, что происходит в нашем теле. И когда мы заболеваем «телесными болезнями», то одновременно наш «маленький человечек в голове также начинает болеть».  К примеру, если у нас болит живот, то и у «человечка в голове» он тоже «болит», но по-своему, в виде определенных физиологических изменений в соответствующей животу зоне головного мозга. И еще неизвестно,  у кого из «нас двоих живот начинает болеть первым». Наше тело вкупе со всеми внутренними органами и их «зеркальным отображением» в соматосенсорных зонах коры головного мозга функционально связаны между собой и оказывают сильнейшее взаимовлияние. Любое заболевание внутреннего органа немедленно вызывает соответствующие локальные изменения динамики нервных процессов в его «зеркальной» корковой проекции и наоборот. Тут уместно сравнение с «диалогом»,  происходящим между сомой и психикой. И если тело «говорит» на языке ощущений, в нашем варианте — болезненных ощущений, то мозг «переводит» их на язык образов, мыслей и переживаний и отправляет их обратно в тело по информационным каналам связи. И как мы уже установили, этот » непрерывный негативный разговор психики и тела» ни к чему хорошему не приводит. Только усиливают «отрицательные заряды» друг друга.

Практический опыт не раз доказывал, что вначале надо «успокоить тело» — то есть устранить телесные болезненные проявления и  лишь  тогда «успокоятся переживания и ипохондрические мысли-паразиты». А не наоборот, тем более словами, пусть даже самыми умело — изощренными. Сколько пациента не убеждай в процессе психотерапии, что он «серьезно» не болен, он вам не поверит до тех пор, пока будет испытывать болезненные ощущения и дискомфорт в теле. Эту истину «постигали на себе» в процессе лечения все мои пациенты. Однако, вариант изначального возникновения болезненных «соматических ощущений» в голове также не исключен. Но это, как говорится, совсем другая история.

В классическом варианте психосоматического страдания предъявленный нами парадокс излечения болезни – «сначала тело, затем голова» идет несколько вразрез с основами когнитивно-поведенческой психотерапии, постулатом которой является формула – «неправильная мысль порождает болезнь». То есть если исправить в процессе психотерапии мысли больного, то пройдет и болезнь. Но по-нашему, «сколько не говори халва, халва…».  Потому данный психотерапевтический подход может быть достаточно эффективным лишь на этапе наметившегося выздоровления больного после, или в процессе медикаментозного лечения.

Следовательно, изначальная терапия больного со сформировавшимся психосоматическим состоянием, включающим субъективно-тягостные соматоформные расстройства и тревожно-депрессивные переживания по их поводу, требует применения медикаментов, как бы нам этого, ни не хотелось.

Но медикаментозная терапия отнюдь не только не исключает сочетанного применения индивидуализированной психотерапии, но и нуждается в ней. Психотерапии осторожной, корректной, нередко направленной не только на коррекцию ипохондрических переживаний больного, но и на преодоление его подчас глубоких страхов по поводу приема медикаментов. И если хирург должен, прежде всего хорошо владеть скальпелем, то психиатр, он же психотерапевт по мерилам советского времени, должен не жалеть слов, каждое из которых способно как навредить, так и помочь больному.

Однако вернемся к нашему «человечку внутри нас». Существование такого «человечка» в голове впервые обнаружил известный ученый Пенфилд с помощью метода электрической стимуляции отдельных участков мозга. Этот «верхний» или сенсорный человечек, названный им гомункулусом, отличается от своего «телесного близнеца» особыми пропорциями. Около трети занимает кисть руки, еще треть — губы, язык, гортань, остальное тело непропорционально мало. Поэтому пальцы рук, губы и язык с большим числом нервных окончаний изображаются крупнее, чем туловище и ноги.

 

                                       Гомункулус Пенфилда

 

Существованием «гомункулуса» объясняются и так называемые фантомные боли, когда, к примеру, после ампутации ноги больной продолжает испытывать все те же болевые ощущения в «ноге», которой у него уже нет. Но сенсорная «матрица ноги» в головном мозге сохранилась.  Вот она-то и продолжает «болеть».  В медицине уже широко используются методы «обратного» физиотерапевтического воздействия на пораженные участки мозга. Локальный массаж и специальные упражнения лечебной физкультуры способствуют восстановлению движения не только в парализованной после инсульта конечности, но и ускорению восстановительных процессов в пораженных структурах мозга.

 

Далее рассмотрим основные клинические варианты расстройств, включенных в объявленную рубрику.

Наиболее частой причиной обращения пациентов к психиатру являются так называемые панические атаки. Но к психиатру, как правило, пациенты обращаются в самую последнюю очередь после неоднократных вызовов «скорой», обращений к терапевту, кардиологу, неврологу, психотерапевту… Благо, если в той же поликлинике есть психиатр и не надо его искать где-то на стороне или обращаться в ПНД…

 

 

 


Комментарии

  1. Я больная с приличным стажем. То, что написано здесь — это обо мне. Я много раз все это слышала на приеме у врачей, но потом все сказанное как бы «стиралось». В один из типичных безрадостных и серых выходных я начала читать этот блог. Состояние было тоскливое, чувство усталости и подавленности. Что-либо делать не было никакой энергии. Читать начала механически, но по мере того, как я читала появлялось чувство, что со мной беседует очень опытный врач, очень добрый, отзывчивый и чуткий человек, который терпеливо объясняет мне еще раз то, что со мной происходит. Я успокоилась, откуда-то взялась энергия, я даже нашла в себе силы пойти на кухню и приготовить нам с мужем вкусненького. Это очень полезный и нужный материал, который помогает людям. Большое спасибо Рафаэлю Завеновичу за его работу! Сейчас принимаю лекарства, чувствую себя лучше.

  2. Рафаэль Завенович, спасибо Вам за Ваш труд, все очень понятно и доступно. Буду обращаться к Вашей статье снова и снова.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.