«Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

«Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

Именно в этой рубрике Международной классификации болезней, наряду с другими включенными в нее клиническими вариантами невротических расстройств, отражены основные клинические формы соматоформных расстройств.

  Для последующего прицельного анализа попробуем вначале вычленить из обширнейшего списка расстройств этой рубрики его важнейшую составную часть – соматоформные расстройства, имеющих в свою очередь практически неисчерпаемые модификации клинических проявлений. В нозологическом — диагностическом плане соматоформные расстройства со всем имеющимся перечнем функциональных нарушений деятельности внутренних органов и систем, обширным классом тревожно-фобических и депрессивных расстройств, включающих паническое расстройство, ипохондрическое расстройство и множество других аналогичных состояний отделены друг от друга. На практике же они чаще всего оказываются тесно переплетенными и составляют одну мозаичную клиническую картину.

Клинические проявления у больных с соматоформными расстройствами действительно бывают настолько многозначными, что от ошибок в постановке диагноза не застрахован даже достаточно опытный врач узкой специализации. Не менее сложна в своей многогранности и терапия психосоматических больных. Не перестаю удивляться тому факту, что для купирования практически одноплановых клинических симптомов у разных пациентов требуются совершенно различные препараты. Биологическая реакция организма на тот или иной препарат бывает порой весьма неординарной. Потому на начальном этапе лечения, в период подборки препаратов необходимо назначать самые минимальные дозы препаратов.

Не менее важными для успешности проведения терапии больных с соматоформными расстройствами является соблюдение врачом определенных правил «психотерапевтического поведения», особенно важных на первом приеме больного. Эти правила все-таки должны отличаться от стереотипов «обычных врачебных приемов».

«Не тот взгляд врача, не те и не так сказанные им слова и даже не тот внешний вид врача» могут возыметь противоположное значению термина «психотерапия» воздействие на пациента. Слова врача, сказанные каждому конкретному «психосоматическому больному», должны подходить к нему, как «ключ к замку». Иначе, как говорится, «все мимо». И не стоит  забывать, что не только врач изучает и диагностирует состояние своего пациента, но и пациент «приглядывается» к врачу, а порой и «ставит ему свой диагноз» и всегда пытается решить свой основной вопрос — стоит ли доверять данному врачу и прийти к нему на прием в следующий раз.

Характерная ситуация развития «психосоматического сценария» может выглядеть примерно так:

«… жизнь у человека до определенного момента складывалась вполне удачно. Все в целом выглядело благополучно и со здоровьем и на работе и в быту. И вдруг, безо всяких на то веских причин (не считая тяжелых стрессовых влияний) «выходит из строя» какой-нибудь внутренний орган, нарушается его дотоле не замечаемая слаженная работа. Расстраивается функционирование, скажем, кишечника или мочевого пузыря, или неожиданно появляются какие-то сложности с дыханием, да и в горле «стало что-то происходить непонятное» или…, безусловно, всего бесконечного множества встречающихся во врачебной практике органных функциональных расстройств перечислить просто невозможно. И все эти «неполадки» в организме к тому же сопровождаются тягостными, порой необычными болезненными ощущениями. Тут поневоле приходят мысли о всевозможных «серьезных заболеваниях» — что выглядит вполне логичным. С этого момента начинается новый этап подчас многочисленных и повторных обследований»…

Удивительная похожесть клинических картин функциональных соматических расстройств и подлинного соматического заболевания могут поставить в тупик даже опытных узкопрофильных специалистов. В итоге – бесполезные, а то и вредящие здоровью курсы лечения. Примеров тьма. Тысячи практически здоровых лиц толпятся в поликлиниках и проходят очередное обследование-лечение в стационарах. Аффективные нарушения – депрессии, к которым так часто апеллируют психиатры как к причине страдания, довольно часто не столь уж и очевидны. Да и какое может быть по логике вещей настроение у человека, как же ему не переживать, когда мучают хронические боли и общий дискомфорт, когда нет душевного покоя из-за отсутствия конкретного диагноза. А мысли о фатальном заболевании действительно порождают интенсивную тревогу и смертельный страх. Данные факторы могут ввести в заблуждение, как врачей- интернистов, так и психиатров.  И как здесь разобраться, что является причиной, а что следствием? Депрессия явилась причиной развития функциональных органных нарушений или скажем, внезапная диарея, да еще с болями, всегда возникающая в самых ответственных ситуациях отравляет человеку жизнь и вызывает у него естественную депрессивную реакцию? Нетрудно конечно стать приверженцем тех или иных взглядов на психосоматическую проблему, тем более что высказывают их в своих красиво написанных монографиях авторитетные и заслуженно-остепененные авторы, чаще всего придерживающиеся незыблемой позиции – «все от эмоций, все от депрессии».  А клиницисты-практики в диагностике и лечении функциональных соматических расстройств обычно опираются по своей клинической логике, прежде всего на превалирование в клинической картине больного соматического или психоэмоционального фактора. Однако при этом, на мой взгляд, упускается из виду важнейший фактор взаимосвязанности этих факторов, а потому и необходимости одномоментного лечения и центральных (психоэмоциональных) и периферических (соматовегетативных) расстройств.  Приведу по этому поводу один из ближайших по времени характерных клинических примеров:

…у пациента непреходящая тревога за свое здоровье из-за бесконечных позывов на мочеотделение, болезненных ощущений в проекции мочевого пузыря.  К тому же и само мочеиспускание с некоторой задержкой, неприятно-болезненное, вялой струей, нередко приходится «тужиться», но порой наоборот, с обильным отхождением светлой мочи. И все это в возрасте 29 лет. Практически, налицо многие классические симптомы простатита или аденомы простаты. Но их определенно нет. Многократные обследования и анализы не подтверждали данных диагнозов. Хотя урологи превентивно проводили курсы антибиотикотерапии. В институте урологии даже предложили оперативное вмешательство. И что не менее удивительно, предложили больному пользоваться катетером при мочеиспускании. Классика абсурда!  Но что именно в данном случае надо было оперировать, иссекать или надрезать для меня так и осталось загадкой.  Ведь без малого десяток обследований не обнаружил у больного сколь-нибудь видимой урологической патологии.  Последствия же подобных «оперативных вмешательств» порой непредсказуемы.

Тем временем жизнь больного становилась вконец невыносимой. К тому же укрепился страх задержки и неотхождения мочи, особенно после рекомендаций пользоваться катетером. Пришлось обратиться к психиатру в одну из солидных клиник. Психиатр легко усмотрел в его состоянии депрессию и ипохондрическую погруженность в заболевание. В итоге, после безуспешного и с осложнениями амбулаторного лечения, врачом было предложено лечение в психиатрическом стационаре.

А что значит для сохранного личностно и социально человека – хорошего специалиста, мужа и отца малолетнего сына, психиатрический стационар, представить не сложно. В конце концов моему больному все-таки удалось избежать двух противоположных крайностей в лечении – оперативного вмешательства и психиатрического стационара, однако все «урологические проблемы» и депрессивная ипохондрия остались при нем.

Ох уж эти психосоматические расстройства! Сколько научных трудов написано, статей, а сайтов – целый легион. И, казалось бы, правильно все пишут, описывают научно. Но видеть первопричину данной патологии лишь в психогенных влияниях, т.е. «все от психики» значит, по меньшей мере, не видеть всего остального и в целом — «за головой не видеть тела» и, наоборот – «за мочевым пузырем не видеть голову».  Но чем тогда «узкий» психиатр отличается от «узкого» уролога.

Ну что же, состояние больного в настоящее время, наконец, нормализуется. И ничего сверхъестественного в этом нет, состояние больного продолжает улучшаться благодаря индивидуально подобранному комплексному медикаментозному лечению, включающему помимо антидепрессантов еще и некоторые урологические препараты, но обязательно проводимому на фоне непрерывной рационально-реабилитационной психотерапии с активным участием самого пациента. В подобной ситуации больному просто необходимо терпеливое и зачастую неоднократное разъяснение его состояния, общих механизмов функций вегетативной регуляции процесса мочеиспускания. В результате сегодня этот выздоравливающий пациент уже знает о М-холинорецепторах и об Альфа-блокаторах не меньше уролога. И главное, научился спокойнее и оптимистичнее воспринимать свое состояние и саму жизнь.

Врач конечно должен научиться понимать состояние подобных больных, бесконечные переживания которых пронизаны тревогой и страхом неизлечимости, и проявлять столь же бесконечное терпение в лечении, не позволяя себе истощиться в своем терпеливо-многократном повторении больному порой одних и тех же формулировок. Ведь, по сути, здесь в кабинете,  как и в  хирургической операционной, решается вопрос дальнейшей судьбы больного, качества его жизни. Будет ли он и в дальнейшем пребывать в неизбывной ипохондрической печали и страхах, поддерживаемыми хроническими нарушениями в  урологической сфере или его ждет окончательное выздоровление и нормальная радость жизни? Поражение или победа?  В лечебном процессе всегда участвуют двое — врач и пациент. Это закон. И от обоих требуются воля, терпение и стремление к победе над болезнью. Зато потом какая радость удовлетворения! Не всегда, конечно. Порой бывает, что и не получается. Это тяжело признавать.

Вот она, та самая «Энигма» психосоматических расстройств; самый настоящий Сфинкс с телом и лапами льва и крыльями орла.

Безусловно, для понимания причин и лечения соматоформных расстройств в «мозговом арсенале» врача должны присутствовать и научно-теоретические познания. В их числе просто обязаны быть и необходимая ориентированность в биологической теории функциональных систем П.К. Анохина; осведомленность о доминанте А.А. Ухтомского; хотя бы общие представления о принципах системной организации психофизиологических состояний по  Е.П. Ильину и структуре психических состояний по Л.Д. Левитову; совсем не помешает знакомство с трудами Н.А. Бернштейна о замкнутом контуре регулирования; и наконец, почаще заглядывать в монографии В.Д. Тополянского и М.В. Струковской, А.М. Вейна  и мн. др. И все эти фундаментальные научные труды имеют самое непосредственное отношение к «психосоматике», дают ключевые знания практическому врачу в понимании сути психосоматических соотношений в человеческом организме.

Но есть одна удивительная и чаще всего не замечаемая «невооруженным глазом» общая закономерность, которая буквально «сквозной осью» объединяет все эти фундаментальные труды замечательных ученых. Заключается эта всеобщая стержневая закономерность в выявленной тесной взаимосвязи и постоянного взаимодействия всех органов человеческого организма, являющегося сложной единой саморегулирующейся и саморазвивающейся системой, функционирующей по принципу замкнутого контура регулирования.

Итак, замкнутый контур регулирования, основные принципы функционирования которого можно достаточно просто сформулировать следующим образом:

— в живой системе информация циркулирует по замкнутому контуру с прямыми и обратными связями пока не будет достигнут заданный результат;

— суть саморегулирования функциональных систем состоит в управлении органами и процессами их функционирования в организме на основе информации об этом, которая циркулирует в каналах прямой и обратной связи по замкнутому циклу;

Таким образом,  во внутренней среде нашего организма все подчинено цикличности. Абсолютно также звучит всеобщий закон существования всего мироздания и всех без исключения процессов в нем. И вот с этих незыблемых позиций теперь будет гораздо легче составить представление о механизмах развития психосоматических расстройств. Достаточно представить все происходящие процессы жизнедеятельности в нашем организме в качестве контурного круга, в котором в единой взаимосвязи как физиологической, так и информационной находятся все его органы и системы. В таком «психосоматическом круге» рассматривать раздельно голову и тело просто бессмысленно. Разве что тяжелое органическое поражение какого-либо органа не потребует срочного вмешательства узкопрофильного специалиста. При психосоматическом сценарии развития событий все что «происходит в голове» немедленно вызывает ответную реакцию в теле и наоборот. И как нельзя определить начало и конец у замкнутого контура-круга, т.е.  — кольца, так невозможно разделить сому и психику.

Кто-то может возразить, сказав, что наш организм — открытая система в своем взаимодействии с внешним миром. Да конечно, но наш организм является частью еще большего средового замкнутого контура, он в него встроен как составная часть.  Но внутри себя, для поддержания постоянства внутренней среды или гомеостаза, биологический организм вынужден «закрывать свои потайные ворота». А если эти «ворота  не выдерживают натиска внешнего врага», то в этом случае и возникают болезни. И не столь важно в «каком обличье, и в какие именно ворота ворвался  враг» в наш организм, нанеся ему физиологический или психический стресс-удар.

Повторю сказанное в более строгой терминологии. Произошли ли нарушения изначально в структуре периферического соматосенсорного аппарата или первыми возникли сбои на уровне вегетативно — эндокринной системы, и что не менее возможно, первичные нарушения произошли в психоэмоциональной сфере — по большому счету это не имеет стратегического значения для дальнейшего развития патологического процесса.  На каком бы физиологическом уровне в организме не произошел «запуск», он по «цепной реакции» обуславливает развитие нарушений на всех других его уровнях.  Психосоматический континуум может формироваться стимулами с любого «входа», и это будет, согласно теории П.К. Анохина, «входом в функциональную систему».

На каком-то этапе развития психосоматических расстройств еще возможно с величайшей неточностью определить причинность страдания, но затем «все сворачивается в круг», становится неразделимым причинно-следственный континуумом.

И поскольку сформированное «цикличное» патологическое состояние отражает нарушенный уровень функционирования, как многих отдельных функциональных систем, так и всего организма, то думается, что о психосоматических расстройствах было бы целесообразнее говорить как о психосоматических состояниях.

Напрашивается убедительный вывод, что в живом организме все биологические процессы протекают по замкнутому кругу, а функцию каналов связи могут выполнять рецепторы, нервные клетки, циркулирующие в организме жидкости и др.

В русле основной нашей темы напомню известный научный факт, что в коре головного мозга имеются так называемые проекционные соматосенсорные зоны, в которых все внутренние органы и части тела имеют свои локальные представительства.   То есть в головном мозге присутствует в миниатюре весь человек с его внутренними органами и частями тела. Причем этот «человечек» всегда зеркально реагирует на все, что с нами происходит. И когда мы заболеваем, то одновременно с нами этот «маленький человечек в голове также начинает болеть».  К примеру, если у нас болит живот, то и у «человечка в голове» он тоже «болит», но по-своему, в виде определенных физиологических изменений в соответствующей животу зоне головного мозга. И еще неизвестно,  у кого из «нас двоих живот начинает болеть первым». Наше тело вкупе со всеми внутренними органами и их «зеркальное отображение» в соматосенсорных зонах функционально связаны между собой и оказывают сильнейшее взаимное влияние. Любое заболевание внутреннего органа немедленно вызывает соответствующие локальные изменения динамики нервных процессов в его «зеркальной» корковой проекции и наоборот.

Существование такого «человечка» в голове впервые обнаружил известный ученый Пенфилд с помощью метода электрической стимуляции отдельных участков мозга. Этот «верхний» или сенсорный человечек, названный им гомункулусом, отличается от своего «телесного близнеца» особыми пропорциями. Около трети занимает кисть руки, еще треть — губы, язык, гортань, остальное тело непропорционально мало. Поэтому пальцы рук, губы и язык с большим числом нервных окончаний изображаются крупнее, чем туловище и ноги.

                                       Гомункулус Пенфилда

 

Существованием «гомункулуса» объясняются и так называемые фантомные боли, когда, к примеру, после ампутации ноги больной продолжает испытывать все те же болевые ощущения в «ноге», которой у него уже нет. Но сенсорная «матрица ноги» в головном мозге сохранилась.  Вот она-то и продолжает «болеть».  В медицине же широко используются методы «обратного» физиотерапевтического воздействия на пораженные участки мозга. Локальный массаж и специальные упражнения лечебной физкультуры способствуют восстановлению движения не только в парализованной после инсульта конечности, но и ускорению восстановительных процессов в пораженных структурах мозга.

В этой связи логично предположение о возможном существовании в нашем организме обособленных, биологически детерминированных информационных каналов связи между телом, внутренними органами и соматосенсорными зонами головного мозга.  Данный условный канал биологического взаимодействия центральных и периферических образований нашего организма, как уже было доказано, существует, но вряд он функционирует обособленно и действует в обход всех взаимодействующих в организме уровней, от психологического до биохимического и эндокринного. Биоинформационное взаимодействие всех макро — и микроструктур нашего организма обеспечивается путем сложнейшей нейрогуморальной и метаболической регуляции. И все же…

Допустим, нам все-таки удастся каким-то образом вычленить или обособить этот канал связи нашего тела и гомункулуса из общего потока сложнейших биологических процессов в организме. Но собственно говоря, нам для этого и стараться не придется. Ведь все происходит самопроизвольно при психосоматическом, да и при любом другом физическом страдании. Этот, казалось бы, умозрительный канал внутренней связи вполне реально устанавливается буквально экстренно и «напрямую» между больным органом или частью тела и мозгом. Все дело в сознании человека, испытывающего телесные болезненные ощущения. Именно на этих болезненных ощущениях непроизвольно концентрируется наше внимание, направляющего туда поток сознания. Внимание в этом случае можно сравнить с «лучом прожектора» концентрированно «освещающего» локальную болезненную зону тела.  Этот «луч прожектора» нашего внимания (сознания) скорей всего и становится экстренно сформированным биоинформационным каналом связи между телом и соматосенсорными зонами головного мозга.

Болезненно-неприятные ощущения, идущие из внутренней среды организма, воспринимаются мозгом в качестве сигналов опасности, и он обязательно реагирует на них и переживанием и мыслью. Но здесь человека подстерегает одна «коварная» его психобиологическая особенность, проявляющая себя не только в условиях психосоматической ситуации. Привлеченное «магнитом» внутренних неприятных ощущений (сенестопатий) внимание (сознание) избыточно фиксируется на этих ощущениях и тем самым не только многократно усиливает их, но и отрицательно влияет на «болезненный очаг», вследствие чего устанавливается кольцевая порочная взаимовлияющая связь психики и болезненного очага в теле.  Причем эта патологическая замкнутая физиологическая структура в организме, приводящая в итоге к углублению возникших функциональных нарушений работы внутренних органов, формируется вне зависимости от «первичности-вторичности» причинных механизмов его запуска, т.е. причинно-следственных взаимоотношений психики и тела. Сформировавшуюся в организме патологическую функциональную систему можно приближенно сравнить с древним архетипическим символом замкнутой цикличности — змеей, кусающей себя за хвост.

Уроборос — Змея, кусающая себя за хвост
Уроборос — Змея, кусающая себя за хвост

Установившееся и прочно закрепившееся на болезненных телесных ощущениях внутреннее внимание играет «злую шутку» с заболевшим человеком, оно сродни медитации, но действует наоборот. Можно вполне обоснованно назвать эту психофизиологическую ситуацию – «отрицательной медитацией». Если при общепринятых техниках медитации у человека сформирована исходная волевая позитивная мотивация к проведению приемов телесной медитации, то в результате обычно достигается и релаксация и позитивные соматические сдвиги. В случае с патологическими телесными ощущениями — все наоборот, настороженное внимание непроизвольно концентрируется на «неблагополучных» телесных зонах, куда психика посылает не установочные позитивные чувственные образы, а болезненные образы воображения и тревожные переживания по поводу их содержания. Круг замыкается: патологические ощущения на фоне функциональных соматических расстройств — фиксация внимания, эмоции, мысли и образы несуществующей болезни — усиление патологических ощущений и функциональных расстройств — углубление эмоционально-личностной реакции …

Достигнутое проводимой терапией прерывание установившейся порочной циклично-замкнутой связи внутреннего внимания и болезненного телесного очага всегда становится началом выздоровления психосоматического больного. Это становится возможным только при исчезновении болезненных телесных ощущений, формирующих у больного ложные представления о несуществующей болезни, наполненных депрессивно-ипохондрическими переживаниями. Когда на фоне проводимого лечения психосоматического больного у него, наконец, происходит процесс переключения внутреннего «соматического» внимания на внешний мир, то это событие сравнимо со снятием послеоперационной повязки с глаз. Окружающий мир для человека как бы открывается заново. У меня даже вошел в практику такой проверочный тест – если пациент стал с достаточной эмоциональной живостью откликаться на отвлеченные темы — значит, «дело пошло на поправку». Мои подопечные это знают. А ведь до лечения все было иначе…

Еще одной стержневой биологической причиной в развитии психосоматических расстройств является фактор теснейшей анатомо-физиологической взаимосвязи эмоциональной системы человека и его вегетативной нервной системы.  Вегетативно-соматические и эмоциональные нарушения остаются практически неразделимыми благодаря наличию единых нейромедиаторных механизмов, участвующих в регуляции активности вегетативной нервной системы и определяющих знак эмоций. Нераздельная взаимообусловленность эмоциональных и соматовегетативных процессов определяется  также общностью структур головного мозга участвующих, как в центральной вегетативной регуляции, так и в генерировании эмоций. Это, прежде всего лимбико-ретикулярный комплекс и важнейшие звенья этого комплекса — гипоталамус, гиппокамп, миндалевидный комплекс, лобная кора, объединенные между собой тесными функциональными связями.

Так что изолированного существования телесных болезненных ощущений и эмоциональной реакции по их поводу просто не бывает в силу природы человека – как личности и биологического организма.

И еще, чем сильнее и продолжительнее воздействие отрицательных эмоций, тем более значительны и стойки соматовегетативные нарушения, и тем больше оснований для хронификации психосоматических расстройств и развития личности по психосоматическому типу. Если посредством психофармакологии удается затормозить соматовегетативные реакции, то интенсивность негативных эмоций, прежде всего чувства тревоги и страха, значительно уменьшается. И в обратном порядке — улучшение эмоционального состояния  влечет за собой снижение интенсивности соматовегетативных расстройств.

Теперь рассмотрим основные клинические варианты расстройств, включенных в объявленную рубрику.

Наиболее частой причиной обращения пациентов к психиатру являются так называемые панические атаки. Но к психиатру, как правило, пациенты обращаются в самую последнюю очередь после неоднократных вызовов «скорой», обращений к терапевту, кардиологу, неврологу, психотерапевту… Благо, если в той же поликлинике есть психиатр и не надо его искать где-то на стороне или обращаться в ПНД…

 

 

 


Комментарии

  1. Я больная с приличным стажем. То, что написано здесь — это обо мне. Я много раз все это слышала на приеме у врачей, но потом все сказанное как бы «стиралось». В один из типичных безрадостных и серых выходных я начала читать этот блог. Состояние было тоскливое, чувство усталости и подавленности. Что-либо делать не было никакой энергии. Читать начала механически, но по мере того, как я читала появлялось чувство, что со мной беседует очень опытный врач, очень добрый, отзывчивый и чуткий человек, который терпеливо объясняет мне еще раз то, что со мной происходит. Я успокоилась, откуда-то взялась энергия, я даже нашла в себе силы пойти на кухню и приготовить нам с мужем вкусненького. Это очень полезный и нужный материал, который помогает людям. Большое спасибо Рафаэлю Завеновичу за его работу! Сейчас принимаю лекарства, чувствую себя лучше.

  2. Рафаэль Завенович, спасибо Вам за Ваш труд, все очень понятно и доступно. Буду обращаться к Вашей статье снова и снова.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.