Феноменология психосоматических расстройств

Феноменология психосоматических расстройств

Феноменология психосоматических расстройств

Позволим себе немного проигнорировать излишне психологизированные психоаналитические теории возникновения и развития психосоматических заболеваний и приведем коротко в схеме основные современные концепции психосоматической медицины:

1.  Понимание психосоматического расстройства как исключительно психогенно возникающего функционального соматического заболевания сегодня уже представляется однобоким.  При таком подходе взаимодействие соматических и психических факторов всегда односторонне направленное: первично – психическое, вторично – соматическое. Утверждение, что какие-либо болезненные проявления можно назвать психосоматическими только в том случае, если удается установить прямую зависимость возникновения этих симптомов от соответствующих психоэмоциональных факторов, каких-либо конкретных событий, на практике не находит убедительных доказательств.  Больные нередко отмечают спонтанность возникших расстройств, и не находя в памяти каких-либо личностно значимых жизненных событий, пытаются увязать плохое самочувствие с хроническим переутомлением на работе, накопившимися семейными тяготами и т.п.  Хотя при имеющейся узконаправленной профессиональной интенции, психотерапевт или психолог всегда помогут пациенту «вспомнить» травмирующие психику пережитые в прошлом жизненные ситуации и обозначить их в качестве причин заболевания. В тоже время ни в коем случае нельзя отрицать и возможность линейного психогенеза в развитии ПСР (психосоматических расстройств), подтверждением тому служит личный опыт лечебно-реабилитационной работы (1986-1987 г.г.) с административным персоналом ЧАЭС, пережившим ситуацию катастрофы и продолжавших находиться и работать в сверх-экстремальных условиях. Однако обобщая в целом опыт работы, можно с уверенностью констатировать: психотравмирующие события являются лишь одной из возможных составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Чаще всего психотравмы являются только триггером, т.е. пусковым фактором, а не основной причиной развития психосоматической болезни. К широчайшему классу ПСР психические травмы имеют право на существование в качестве этиологического (причинного) фактора лишь в относительном, а не в абсолютном выражении.

2. «Двухсторонняя» концепция в отношения причинных факторов развития психосоматических расстройств рассматривает не только психологические факторы как причину соматических заболеваний, но и соматическое неблагополучие как первопричину психического расстройства.

3.    Еще более расширенное воззрение на психосоматическую патологию допускает почти любое последовательное и (или) одновременное сочетание взаимодействующих     соматических и психических патогенных факторов. При этом  вопрос о том, что первично, а что вторично (в    нозологическом плане) считается формальным и может  игнорироваться.

 Анри Матисс "Игра в шары"
Анри Матисс «Игра в шары»

Диспозиционные или предрасполагающие факторы психосоматической патологии                 

Большинством врачей не учитываются и нередко просто игнорируются важнейшие органические диспозиционные факторы, предрасполагающие к развитию психосоматической патологии и, безусловно участвующие в ее формировании.  Выявление при тщательном сборе анамнеза этих патогенетических факторов способно значительно повлиять на выбор терапевтической тактики врача, а в конечном итоге и на результаты лечения. Наличие так называемого органического фона или микроорганического поражения ЦНС в результате, к примеру, полученной родовой травмы или перенесенной  в раннем возрасте нейроинфекции, может обусловить присутствие признаков раннего поражения и дисфункции ЦНС и вегетативной нервной системы. В раннем возрасте эти признаки могут проявляться в виде разнообразной рассеянной неврологической симптоматики: головных болей, обморочных состояний, пониженного артериального давления, рассеянности на занятиях в школе, снижения памяти, нарушения сна, непереносимости душных помещений, укачивания на качелях и в транспорте, заикания и других «мягких» проявлений дисфункции ЦНС и вегетативной нервной системы.  Надо сказать, что некоторые «особенности» характера и поведения в детские и юношеские годы также можно в определенных случаях расценить в качестве проявлений резидуально-органической недостаточности ЦНС. Но нередко мои пациенты при первой беседе подчеркивают абсолютное благополучие своего здоровья, как в детские годы, так и во все последующие годы, предшествовавшие появлению первых симптомов болезни, скажем, первой панической атаки. Ну что ж, бывает и так. У организма существует определенный предел выносливости или переносимости психобиологических стрессовых нагрузок (к ним я отношу не только психоэмоциональные нагрузки, но и состояния организма на текущий момент, еду, гиподинамию, экологию…) и когда этот предел перейден, начинаются проблемы в нашем организме.  И прежде всего, в нем нарушается алгоритм биохимических процессов, ведь наш организм – это сложнейшая «биохимическая фабрика». Поэтому не стоит бояться назначаемой врачом медикаментозной терапии, способной восстановить нарушенный в организме баланс нейромедиаторов.

Что касается диспозиционных  личностно-психологических характеристик психосоматических больных, то они, безусловно, оказывают определенное влияние на течение заболевания. Но характерологические особенности хорошо различаемы лишь в начале болезни. Длительное отсутствие необходимого адекватного лечения психосоматических расстройств неотвратимо сказывается на личности больного. Постепенно формируется «психосоматический характер».

Стоит особо отметить, что в случаях, когда родители способствовали активным занятиям ребенком спортом, то многие органические симптомы или полностью нивелировалась, или могли проявиться лишь в более зрелом возрасте, когда человек все больше склонен к малоподвижному образу жизни, перееданию и уже несет значительное бремя жизненных стрессовых нагрузок.  Перечисленные факторы, по сути, являются безусловными факторами риска, снижающими стрессоустойчивость организма.  В создавшейся «внутренней биологической ситуации» практически любой  стрессогенный стимул может гораздо легче включить механизмы запуска психосоматического континуума в организме человека, т.е. вызвать «цепную реакцию»  психосоматических нарушений. Любой патогенный раздражитель, будь то насыщенные эмоционально-чувственные переживания,  перенесенное ОРВИ или несложное оперативное вмешательство –  все способно вызвать «бурный сход копившейся в организме «нейрогормональной лавины». Развитие психосоматической ситуации может быть «бурным» и протекать в виде вегетативных кризов – панических атак или начаться «медленнее», в форме различных проявлений психосоматического неблагополучия, но чаще все протекает в «смешанном виде».

Джим Уоррен "Лавина"
Джим Уоррен «Лавина»

На  картине американского художника-сюрреалиста сорвавшаяся со склона снежная лавина превращается внизу в табун несущихся лошадей…  Притягательная фантазийная красота картины нивелирует обычное чувство страха перед сходящей лавиной и вселяет чувство уверенности — снежная лавина здесь явно никого не погубит. А «психосоматическую лавину» в организме вполне возможно  укротить.

Психосоматическая симптоматика

Включает в себя:

а.  в достаточной степени стереотипную психопатологическую симптоматику, практически общую или сквозную для большинства клинических форм психосоматической патологии;

б.  клинически «многоликие»соматоформные расстройства, «маскирующиеся» практически под любые известные соматические заболевания;

в.  «психосоматический характер» — как личностное новообразование, формирующееся при отсутствии адекватного лечения.

Врачи-психиатры в своей практике наверняка отмечали определенную универсальность психопатологических проявлений в рамках самых различных форм психосоматической патологии. Известная схожесть психопатологической симптоматики в клинике ПСР как бы размывает границы между их нозологической принадлежностью (принадлежностью к той или иной конкретной клинико-диагностической форме). При этом «соматические» симптомы в общей структуре психосоматической патологии всегда сохраняют свое чрезвычайное клиническое многообразие и сменяемость.

Допущенные погрешности в определении нозологического статуса выявленного психосоматического расстройства, в практическом плане могут представляться врачам ни столь уж важными для проведения терапии, которая в таком случае также может быть унифицирована. Антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы… Что же еще? Кажется, врачу достаточно ознакомиться с инструкцией по применению, назначить препараты этой группы больному и тем самым легко избавить его от любых психосоматических проблем. Однако далеко не все так просто. Несмотря на присутствие общих, как бы сквозных психопатологических синдромов, только своевременно установленная клинико-диагностическая принадлежность выявленной психопатологии может дать лечащему врачу нужные ориентиры в определении тяжести и характера течения заболевания, его прогноза, а также в выборе стратегии и тактики проведения терапии.

Доступное профессионалу правильное диагностическое вычленение из общей картины стержневых синдромов-мишеней, подчас неявных, латентно присутствующих в клинике тонких психических патологий, может сделать проводимую терапию стратегически успешной.

Психопатологические синдромы:

Эмоциональное состояние при психосоматической патологии

В многогранной палитре эмоционально позитивных психических состояний дарованных природой человеку, психоэмоциональное состояние «душевного покоя» занимает особое место и является, пожалуй, одним из самых желанных и благодатных для него. Субъективная ценностность этого состояния особенно явственно ощущается человеком после избавления от изнурительных приступов тревоги и страхов …

У подавляющего большинства больных с психосоматической патологией выявляется различной степени выраженности депрессивный фон настроения, о котором сами больные не всегда охотно сообщают врачу, предпочитая высказывать жалобы соматического характера. Между тем у данной категории больных аффективное содержание эмоционального состояния преимущественно однотипное и напрямую связано с угрозой предполагаемого соматического заболевания. Доминирующими являются чувство тоски, безрадостности, наличие острого страха смерти во время панических атак или острых вегетативно-висцеральных пароксизмов, а также сохраняющаяся тревога после приступов и, что особенно мучительно для больных, тревожное ожидание их повторения.  Тревожное ожидание повторения приступов паники, сопровождающихся абсолютно  реалистичным проживанием «жизнеопасных» состояний (остановки сердца, инфарктов, инсультов, потери сознания…), способно превратить жизнь больного в муку.

Именно тревога становится той стержневой эмоцией, вокруг которой страх, беспокойство, ужас, паника выступают в качестве ее вариаций. Тревожный аффект более всего сопровождается выраженными вегетативными нарушениями. Мучительное чувство тревоги меняет все мироощущение, направленность мыслей становится односторонне-мрачной, все события воспринимаются только пессимистично, а жизненные эпизоды из прошлого вспоминаются и оцениваются только как негативные. Чувство несчастья и обреченности, овладевающие наплывы мысли и представления о смерти – все это разыгрывается в сознании на фоне всепроникающей тревоги. Кажется, этому не будет конца. Но сознание упорно связывает возникшее эмоциональное состояние с телом, где «гнездится» настоящая причина этого состояния. Об этом ведь «убедительно свидетельствуют» все соматические симптомы болезни – болезненные ощущения самого различного регистра их сенсорного, чувственного звучания.

Страх идет по следам тревоги. Чувства тревоги и страха чаще всего неотделимы друг от друга. Но если тревога как внутреннее чувственное ощущение бывает хоть и мучительной, но нередко безотчетной, а потому всегда отсылает сознание в поиск причин собственных «дурных, тревожных предчувствий», то страхи всегда имеют свое конкретное содержание. Человек обычно знает, чего он боится. Переживания чувства страха всегда сопровождаются обильными и яркими вегетативными проявлениями или предваряются ими.  При этом страхи имеют родовое свойство привязываться, по типу условного рефлекса, к той ситуации, где они впервые возникли.  К примеру, причем очень частому, если вегетативный криз – паническая атака, со всем своим обычным набором «смертельных» психовегетативных проявлений, впервые возник у больного в метро, то чувственно-логическая условно-рефлекторная связка «метро — смертельная опасность – страх» устанавливаются практически сразу. Это и есть дата рождения страха проезда в метро. С этого момента практически все испытавшие в метро этот «ужас» перестают им пользоваться. Одно только представление о проезде в метро способно вызвать вегетативный криз. Но проезд в метро у многих ассоциируется и с замкнутым пространством, которое сознание определяет без труда и в самолете, и в лифте… И страхи на этом не останавливают свое развитие, они будто начинают «размножаться». То, что вчера казалось индифферентным, сегодня может вызвать тревогу и страх. Если кризовые вегетативные нарушения, чаще в виде подъема АД, тахикардии, болей в сердце одышки и др. в сопровождении страха смерти, стали возникать в ночное время, то появление «страха ночи» и хронической бессонницы с наплывами мыслей тревожно-депрессивного содержания обеспечены даже для самой стойкой личности. При психосоматических расстройствах тревога и страхи всегда имеют ипохондрическую направленность.

Страх и тревога  по поводу своего здоровья непрерывно «подпитываются» и усиливаются субъективно тягостными рецепторными сигналами неблагополучия со стороны внутренних органов и тела. На основе этих болезненных ощущений – сенестопатий в мозгу формируется устойчивый сенсорный образ мнимой болезни, уверенность в которой со временем неуклонно возрастает. Сигналы тела на самом деле ложные, но мы верим,  прежде всего, своим ощущениям и потому при отсутствии своевременного адекватного лечения вполне может сформироваться убежденность в наличии нераспознанного врачами тяжелого соматического заболевания. А это уже может привести к беспросветному отчаянию, настоящему «крику души».

Эдвард Мунк "Крик"
Эдвард Мунк «Крик»

Внимание при этом становится внутренним, оно полностью фиксировано на этих болезненных телесных ощущениях, всегда настороженно «прислушивается и присутствует» в месте локализации телесных сенсаций.  Даже в кратковременном периоде «душевного успокоения» эмоция тревоги может неожиданно развиться и усилиться лишь от пришедшей в голову мысли или представления о возможном возврате тревоги. Болезненное воображение формирует только негативные образы-представления. Ожидание «плохого во всем» здесь становиться не менее болезненным переживанием и всегда является предтечей приступа гнетущей тревоги. Любые, самые безобидные и незначительные события, даже случайно услышанные по телевизору фразы, хотя бы отдаленно по содержанию ассоциирующиеся с каким-либо тревожным содержанием, способны вызвать лавинное развитие тревоги.

Особого подхода в терапии требует часто сопутствующий другим фобиям страх приема медикаментов, который концентрируется в основном на приеме именно психотропных препаратов. Что интересно, больные совершенно спокойно могут принимать буквально «горстями» лекарственные препараты, назначенные врачами другого профиля, но вот перед приемом «опасного» психотропного препарата испытывают самый неподдельный страх. Больные многократно переспрашивают о возможности проведения им безмедикаментозной терапии, сроках курсового лечения, дозах препаратов, возможных последствиях и осложнениях медикаментозного лечения… Однако принимать препараты нужно, «как ни крути. И психотерапия нужна, но только в комплексе с медикаментозной терапией. Тем не менее, откладывание больными первого приема назначенных препаратов может продолжаться до бесконечности.  При этом больные ссылаются на описанные в инструкциях побочные действия назначенного ему препарата, задают одни и те же вопросы, затем обещают начать лечение, проходят сроки и вновь выясняется, что лечение так и не начато. Зато количество и разнообразие жалоб увеличилось в геометрической прогрессии. Вспоминаю, как в моем стационарном отделении «Клиники неврозов», некоторые из вновь поступивших больных ждали врачебного обхода, чтобы первый прием препаратов был исключительно в присутствии врача, которого порой даже держали за рукав халата — на всякий случай. Только особое профессиональное терпение врача, понимание болезненного состояния больного и добросердечное отношение к больным способны преодолеть этот трудный барьер сопутствующего страха на пути к их выздоровлению.

Однако многие больные особой подавленности настроения и изнуряющей тревоги не испытывают, несмотря на имеющиеся стойкие функциональные нарушения со стороны внутренних органов. В данных случаях на первый план выступают именно соматовегетативные нарушения, полностью привязывающие внимание больных к болезненным ощущениям в теле. Больные буквально всецело заняты проведением повторных обследований, врачебными консультациями, причем у разных врачей одного профиля. В этой типовой клинической картине «сложные мыслительные операции», проводимые больными на основе почерпнутых знаний из проштудированных источников, преобладают над эмоциональными проявлениями болезни. Пристальная навязчивая мысль заставляет их выявлять у себя самые незначительные, но принимающие удивительное своеобразие проявлений, телесные симптомы. Часто сменяющие друг друга, эти проявления «серьезного соматического заболевания» на некоторый период полностью овладевают больным. Его жалобы, меняющие свою фабулу от консультации к консультации, требуют от врача настоящей профессиональной закалки. Вместе с тем у больных обязательно присутствует сниженный фон настроения, хотя наличие депрессивного настроения ими чаще всего игнорируется и полностью увязывается в сознании с каким-то соматическим заболеванием.

У некоторых больных тревога и страх за свое здоровье скрываются за внешней разочарованностью, настороженностью, раздраженным недоверием к «очередному» врачу и предлагаемому им лечению, что вполне объясняется бесполезностью предшествующего лечения у целого ряда врачей.

Категорическое отрицание больными тревоги, тоски или страха вызывает определенные диагностические трудности только в тех случаях, когда соматические феномены (рвота после приема пищи, тошнота, приступы резкой тахикардии, кардиалгии после пробуждения, частые гипертонические кризы, кожный зуд, субфебрилитет и т.д.), приковывают к себе внимание больного и врача. У больных этой «сложной» категории, тем не менее, удается выявить некоторую аффективную напряженность, суточные колебания настроения, проявляющееся, как правило, в вечернем улучшении самочувствия. Но можно выявить и противоположную ситуацию, когда с наступлением вечерних часов появляется тревожное чувство ожидания очередной бессонной «кошмарной ночи».

Болезненные ощущения или нарушения телесного чувствования

Нарушения телесного чувствования также являются сквозным и, во многих случаях, определяющим симптомом психосоматического страдания.  Различные по проявлениям, интенсивности и телесной локализации болезненные ощущения обязательны в клинике психосоматических расстройств. Именно телесные, в том числе и локализующиеся в голове, болезненные ощущения становятся ядром, вокруг которого кристаллизуются ипохондрические опасения и страхи. Откуда же берутся эти неприятные, пугающие больного и вводящие в диагностическое заблуждение врачей, болезненные ощущения, порой трудно отличимые от таковых при соматических заболеваниях? И представляют ли они какую-либо угрозу здоровью?

В физиологическом аспекте боль является важнейшим компонентом в защитной системе организма, биологически необходимым информационным сигналом — простейшей формой психической, точнее «допсихической», информации о возможном развитии патологического процесса в организме. Однако механизмы возникновения болевых синдромов могут быть связаны как с определенной соматической или неврологической патологией, так и обусловлены имеющейся психопатологией.

Поступающая в мозг сигнальная информация с сенсорных полей организма при психосоматической патологии является ложной. Однако реакция мозга на поступающую информацию с сенсорных рецепторов в различных органах и тканях остается идентичной реакции на боль, связанной с истинным заболеванием. В этом и заключается существующая сложная клиническая реальность, диктующая необходимость тщательного клинико-физиологического разграничения целого ряда болевых синдромов. Основная проблема заключается в том, что тягостные болезненные ощущения в теле настолько чувственно убедительны, что буквально заставляют больного верить им, а не врачам, отрицающих наличие у него органического заболевания на основе проведенных обследований. К результатам обследований у больных также уже подорвано доверие – боли ведь не отступают, да и нарушения жизнедеятельности организма налицо –боли в сердце, одышка, подъемы АД, тахикардия, боли в  спине, животе, диарея, запоры, спазмы в горле, жжение в мочевом пузыре с частыми позывами на мочеиспускание и т.д. до бесконечности.

Но не только боли сами по себе вызывают у больного чувство беспокойства. Испытываемые больными необычные неприятные ощущения болями можно назвать лишь с известной дозой условности. В большем объеме они представляют собой мучительное переживание необъяснимости испытываемых необычных неприятных ощущений, неминуемо ведущее к развитию стойкой тревоги и страха относительно своего здоровья.

Дело в том, что наша психика доверяет в первую очередь своим собственным чувственным ощущениям. И пока больной будет испытывать болезненные телесные ощущения, будут сохраняться и тревожные опасения, и страхи по поводу возможного соматического заболевания. Когнитивно-поведенческая психотерапия в этот период заболевания бессильна. Позже, может быть. Выздоровление психосоматического больного начинается с момента отступления болезненных ощущений.

Итак, в норме телесная сфера функционирует непроизвольно или автоматически, большинство физиологических процессов не сопровождается появлением телесных ощущений. В состоянии психического и физического покоя мы не ощущаем, к примеру, ток крови по сосудам, работу печени, почек, сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов…  В здоровом организме нервные импульсы, идущие из множества различных рецепторов, расположенных во внутренних органах, складываются лишь в чувственную основу «общего самочувствия». Ощущения глубокой чувствительности или интероцептивные ощущения описаны И.М. Сеченовым как  «темные ощущения» — валовое системное чувство общего благосостояния (недомогания), «исходящее вероятно из всех органов тела, снабженных чувствующими нервами».

Мы не ощущаем этот бесконечный восходящий поток информационных сигналов из внутренней среды организма, так как эти нервные импульсы, достигая коры головного мозга, затормаживаются ею. Работа внутренних органов протекает без участия сознания. В противном случае сознание оказалось бы полностью поглощенным происходящими в организме процессами, на взаимодействие с внешним миром в нем просто не хватило бы энергетических мощностей. Это общий для любого здорового биологического организма принцип жизнесуществования.

Нечто противоречащее этому физиологическому принципу отношений психики и сомы начинает происходить в организме при развитии психосоматической патологии. Восприятие внутренних или интероцептивных ощущений по тем или иным причинам вдруг значительно усиливается, что называется гиперперцепцией, в результате поток ощущений с какой-либо соматической зоны буквально «врывается в сознание». Причем данные ощущения, всегда чувственно неприятны, часто необычны и чрезвычайно тягостны. Связано это с тем, что большинство внутренних органов обладает лишь одним видом соматосенсорной чувствительности – протопатической. Протопатическая чувствительность служит для восприятия ощущений, сигнализирующих об угрожающей организму опасности. Протопатический характер болезненных ощущений проявляется в выраженном чувстве мучительности их проживания. Ощущения глубокой чувствительности или интероцептивные ощущения являются наиболее ярким примером такой протопатической чувствительности. Эти ощущения неотделимы от эмоционального переживания по их поводу.

Возникшие тягостные необычные ощущения как магнитом притягивают к себе тревожно-настороженное внимание больного, что в свою очередь усиливает их еще больше (внутренние ощущения усиливаются при прислушивании к ним). Отныне, если патологические ощущения становятся хроническими, внимание становится преимущественно внутренним, буквально прикованным к сенсационно усилившимся телесным ощущениям. Поток сознания вслед за интравертированным вниманием устремляется внутрь собственного организма, психика теперь в основном занята переработкой внутренней информации. Все внешние событийные ситуации отодвигаются на второстепенный план, эмоционально выхолащиваются.

Болезненные внутренние ощущения являются важнейшим психопатологическим звеном в дальнейшем развитии психосоматического континуума, в котором стимулом к его формированию может стать патогенный сигнал, поступивший с любого его составляющего звена, периферического или центрального. К первичным телесным сенсациям относят ощущения, возникающие самопроизвольно вне связи с психогенными воздействиями, к вторичным телесным сенсациям – патологические ощущения в структуре тревожно-фобических состояний с ипохондрической направленностью переживаний.

Нарушения телесного чувствования, выражающиеся в тягостных телесных ощущениях при отсутствии или минимальной выраженности изменений в органах и тканях, выявляемых современными методами исследования, в психиатрии квалифицируются  в качестве сенсопатий (в переводе — ощущение и страдание). Термин «сенестопатии» употребляется как родовое понятие по отношению к различным вариантам нарушений телесного восприятия. Сходство основных характеристик нарушений телесного чувствования в группе близких по клиническим проявлениям симптомов нарушений сенсопатического ряда объединяет симптоматику расстройств телесных ощущений.

Сенестопатии могут возникать как на фоне депрессии, так и, наоборот, депрессия может присоединяться к ранее имевшим место сенестопатиям. Нередко депрессия по времени наступления бывает вторичной и присоединяется к уже имеющимся сенестопатиям.

Болезненные ощущения клинически и физиологически неотделимы от соматовегетативных или соматоформных расстройств, внутри которых они проявляются.

Целостный набор психопатологии, содержащийся в сложнейшей структуре психосоматических расстройств, способен в корне изменить личность больного, течение всей его жизни, наполнить ее сплошной чередой мучительных депрессивно-ипохондрических переживаний. Можно выдержать сильнейшую боль, физические пытки, можно преодолеть голод и жажду, можно лишившись ног вновь научиться управлять самолетом… Но все эти подвиги возможны только при одном условии – если остается сохранным душевное здоровье. Квалифицированная работа психиатра в этом случае обретает значимость оперативно-хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

Астенические расстройства (Астения)

Астения (бессилие) – неизменный фон, на котором разворачиваются вся клинические проявления психосоматической патологии. Выдвигаются ли поочередно на авансцену гештальты тех или иных психопатологических синдромов, или ее занимает сам астенический фон с его мучительными симптомами полного упадка сил, опустошающей утомляемости и деперсонализационно-дереализационными проявлениями, по большому счету это не имеет решающего клинического значения. Важнейшее значение для диагностики, лечения и прогноза здесь имеет понимание сложившейся целостной, индивидуально неповторимой картины психосоматического состояния, не определяемого простой суммой составляющих ее синдромов.

С позиции нейрофизиологии состояние астении в качестве психопатологического синдрома обусловлено снижением энергетического потенциала мозговых нейронов. Центральная астения в структуре психосоматической патологии вызывает целый ряд объективных психофизиологических изменений: нарушение сенсорных функций, снижение процессов внимания, памяти, мышления, нарушения восприятия по типу деперсонализационно-дереализационных проявлений…

Астеническая симптоматика неизменно сопутствует негативным эмоциям. Жалобы на слабость, утомляемость, дневную сонливость, упадок сил сопровождаются чувством тревоги. Стимулирующие средства в этом случае не в состоянии активизировать больного. В существующем порочном круге психосоматических отношений астения усиливает тревогу и страхи больного, а тревога и страх за свое здоровье усиливают астению. В сложной структуре астенических расстройств, происхождение которых имеет реальную нейрофизиологическую детерминированность, повышенная утомляемость сопровождается рассеянностью, забывчивостью, трудностями мыслительного порядка, выражающиеся в затруднениях в подборе слов, формулировании мыслей. Ощущение бесконечной усталости при выполнении привычной работы постепенно стирает к ней прежний интерес, превращает работу в тягостное выполнение формального долга. Затрачиваемое напряжение на ее выполнение еще более усиливает ощущение общей слабости, вызывающее уже чувство своей несостоятельности. Сюда же можно добавить утрату продуктивности мышления, психической уравновешенности, сопровождающейся раздражительностью, вспыльчивостью, колебаниями настроения, придирчивостью… Нарушения сна и общие вегетативные расстройства (колебания АД, тахикардия и лабильность пульса, усиленная потливость диспепсические расстройства, головные боли, чувство тяжести в голове…) также можно считать облигатными симптомами астении. К бесчисленным проявлениям астении можно добавить апатию, замкнутость, снижение интереса к окружающему, обеднение выразительности движений, мимики, речи….

Астения усугубляет все другие, сцепленные между собой, психопатологические проявления психосоматического страдания, в том числе значительно повышая чувствительность к патологическим сенсорно-висцеральным ощущениям, усиливает ипохондрические переживания больных.

Франсиско Гойя «Сон разума рождает чудовищ»
Франсиско Гойя «Сон разума рождает чудовищ»

Витальная астения, обуславливая угнетение психических функций мозга, приводит к своеобразному «сну разума» который и «рождает чудовищ» — устрашающих человека собственных иллюзорных представлений о наличии у него тяжелого соматического заболевания.  Но при астении «чудовища порождаются» также и телом. В этом случае развивается «кольцевая» психосоматическая ситуация, в которой тело частично выходит из-под контроля центральной регуляции и пытается диктовать мозгу свои условия существования.  Не подчиняясь отныне доводам ослабленного страданиями разума, тело начинает управлять им с помощью болезненных внутренних сигналов, формирующих в мозгу образы несуществующих болезней. В обратной ответной реакции мозга на «соматическое сигналы бедствия» меняется не только психоэмоциональное состояние (плохое самочувствие, подавленность, безрадостность, апатия, тревога…) человека, но в конечном итоге и вся его жизнь.

 

Изменения личности или патологическое личностное новообразование при стойких психосоматических расстройствах – главная и неизбежная беда психосоматических больных, затягивающих с лечением.  «Истинная опасность», в случае дальнейшего развития заболевания, подстерегает человека вовсе не там, где он ее ожидает – в месте локализации несуществующей соматической болезни. А в том, что при отсутствии своевременного и адекватного лечения стойкие астенические и депрессивно-ипохондрические расстройства на фоне сохраняющихся вегетативно-соматических нарушений постепенно формируют новые качества личности.

С. Алимов «Человек в футляре»
С. Алимов «Человек в футляре»

Незаметно «подкрадывающиеся» ипохондрические изменения личности настолько характерны при психосоматических расстройствах, что делает этих больных удивительно похожими друг на друга. Стереотипия происходящих личностно-характерологических метаморфоз позволяет выделить их в качестве  особого «психосоматического характера».  Чем сильнее и продолжительнее воздействие отрицательных эмоций, тем более значительны и стойки соматовегетативные нарушения, и тем больше оснований для хронификации психосоматических расстройств и развития личности по психосоматическому типу. Если посредством психофармакологии удается затормозить соматовегетативные реакции, то интенсивность негативных эмоций, прежде всего чувства тревоги и страха, значительно уменьшается. И в обратном порядке — улучшение эмоционального состояния  влечет за собой снижение интенсивности соматовегетативных расстройств.

Астения, обусловленная снижением энергетических ресурсов, «одним росчерком пера» зачеркивает одно за другим все прежние позитивные качества личности, лишая ее возможности на самореализацию и активную социальную адаптацию.  Изначально заложенные в личности способности, прежние мотивы, цели, конструктивные устремления практически полностью нивелируются хронически плохим самочувствием, пониженным настроением, бесконечной тревогой. Болезненные ощущения в теле становятся главным предметом озабоченности больного. Стремительно нарастают черты тревожной мнительности с ее страхами и опасениями по поводу тягостных болезненных ощущений и соматических нарушений. Глубина и выраженность черт «психосоматического характера» здесь прямо пропорциональны увеличению длительности заболевания. Всю тяжесть страданий психосоматического больного неминуемо приходиться разделять и его близкими, ухаживающими за ним и вынужденных подчиняться его эгоцентрическим требованиям по соблюдению установленных им правил и норм семейного быта. Оставаясь «не здоровым, но и не больным» [Авиценна], пребывая в третьем состоянии, больной постепенно превращается в своеобразного «человека в футляре». Порой крайне деспотично-требовательного в кругу семьи, где все подчинено жесткому регламентирующему распорядку — своеобразному «футляру»,  защищающего больного от «вредоносных» для него волнений – «…как бы чего не вышло…». На малейшее нарушение жизненного стереотипа следует крайне болезненная реакция раздраженного недовольства. Избегание излишних эмоциональных и физических нагрузок, стремление к «тишине и покою», соблюдение щадящего жизненного режима становятся лейтмотивом личностного поведения больного.

Будучи «доброкачественным» личностным новообразованием на начальных этапах развития психосоматической патологии, «психосоматический характер» при отсутствии своевременной адекватной терапии  со временем может претерпеть «злокачественное» перерождение, став подлинным несчастьем, как для самого больного, так и для его близких. Поэтому не устану повторять о проведении своевременного лечения. Однако можно только сожалеть, что квалифицированное комплексное лечение, столь необходимое при данном развитии клинической ситуации, как впрочем, и всем больным психосоматического профиля, нередко подменяется лечением откровенно суррогатным, способным лишь утяжелить клиническое течение заболевания.  Суть в том, что с широким наступлением «эры антидепрессантов» на общемедицинском поле стали происходить удивительные метаморфозы. В многопрофильном терапевтическом мире, буквально наводненном психосоматическими больными, стал развиваться некий эклектический сценарий, в котором каждый узкий специалист — от невролога до кардиолога стал чувствовать себя немножко психиатром и, следовательно, как бы получил «индульгенцию» на назначение пациентам сильнодействующих психотропных средств в соответствии с прочитанной инструкцией по применению. Отчасти этот очевидный факт можно как-то понять и принять, ведь многие заболевания имеют в структуре своего патогенеза явное или скрытое психосоматическое звено.

Назначение психотропных препаратов в этих случаях оправдано. Но кто и как их должен назначать, и с кем неплохо было бы проконсультироваться на сей счет – вот в чем вопрос, и далеко не праздный. Нередко приходится иметь дело с выраженными отрицательными последствиями неквалифицированно проведенной терапии. Совершенно очевидно, что смешение жанров здесь не всегда оправдано. Только высококвалифицированное лечение, проводимое при наличии позитивной мотивации больного, могут исправить положение, восстановить искаженные болезнью личностный и социальный статусы больного.

При этом необходимо признать, что врач, не имеющий психиатрической специализации и опыта работы с больными психосоматического профиля, не в состоянии оказать данным пациентам достаточно эффективную и индивидуализированную помощь в силу неверной диагностики или недостаточного знания психофармакологической терапии.

 

Расстройства сна

Астения является физиологической основой для развития еще одного мучительного патологического состояния в структуре психосоматической патологии – расстройства сна, ставшего для многих больных истинным кошмаром.

Раиса Арефьева «Бессонница»
Раиса Арефьева «Бессонница»

Изначально, при астении нервных клеток просто не хватает энергии для развития необходимых физиологических процессов, обеспечивающих наступление ночного сна. Однако это только отправной момент в последующем развитии реактивной цепи соматических и психических событий, наполняющих страхом и мучением все пространство от момента наступления сумерек до следующего утра.Но даже если ночной сон остается субъективно удовлетворительным, то чаще всего он не приносит утренней и дневной бодрости, в течение дня больной испытывает чувство усталости, вялости и ощущение постоянной «невыспанности». Но все эти переживания значительно утяжеляются, когда стойкая бессонница выходит на первый план, становясь практически ведущим психопатологическим синдромом в психосоматической цепи событий.  Уже с наступлением вечера, по мере приближения ко сну, появляется  и нарастает тревога, к моменту укладывания в постель мысли о предстоящей бессоннице и связанных с ней кошмарах уже полностью овладевают больным. Это уже не просто бессонница. Начинает формироваться сложный по своей психопатологической структуре синдром, и здесь одними снотворными средствами не обойтись. Они просто уже не помогают.  К тому же у многих больных вегетативно-сосудистые кризы, протекающие с колебаниями АД, выраженной тахикардией, дискомфортными ощущениями в грудной клетке, ознобоподобной дрожью в теле, одышкой, полиурией и другими, не всегда в подобном порядке наличествующих клинических признаков вегетативного криза, по сути той же панической атаки, возникают именно в ночное время.   Это и есть ночные вегетативные кризы или панические атаки, неизменно протекающие с аффектом витального страха. Любые снотворные средства здесь действительно бессильны. Больные, как правило, пытаются усилием воли вызвать сон, стараются уснуть, во что бы то ни стало, ведь завтра на работу, ответственный день, опять сонливость, вялость, плохое самочувствие, а необходимо решать сложные проблемы…

Яцек Йерка «Лихорадка»
Яцек Йерка «Лихорадка»

И все это вновь и вновь проносится в буквально «воспаленном» мозгу. Попытки вызвать сон волевым усилием лишь отдаляют его все дальше, здесь действует закон «сжатой пружины» — чем больше усилий затрачивается на ее сжатие, тем с большей силой она распрямляется, вселяя в душу отчаяние и отбирая последнюю надежду хоть сколько-нибудь, наконец, поспать. В этом случае расстройства сна становятся составной частью более сложного по структуре психопатологического синдрома, в котором в немалом объеме обязательно присутствует и стойкая навязчивость, относимая к прототипу «синдрома ожидания неудачи». Какой уж тут сон, если вечер приносит с собой тревогу и страхи, а собственная постель буквально становится ненавистной. Этот сложный по структуре «синдром бессонницы» требует и от врача неординарного и индивидуализированного подхода в лечении, как медикаментозного, так психотерапевтического. Гипнотерапия в этом случае является психотерапевтическим методом выбора. «Ночной лихорадкой» можно назвать этот сложный синдром  бессонницы.


Комментарии

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.