Функциональные нарушения деятельности сердца

 

Сердечнососудистые нарушения занимают ведущее место в клинике функциональных расстройств внутренних органов. Притом, по официальной статистике число больных этой патологией неуклонно возрастает и достигает не менее 15% всех стационируемых в кардиологические отделения больниц.

В своей жизни, несомненно, каждый человек не раз прочувствовал, насколько тесно связана деятельность его сердца и прежде всего частота сердцебиения с эмоциональными переживаниями, причем как отрицательными, так и положительными. Испокон веков поэты всех времен и народов отождествляли переживаемые человеком чувства с одухотворенным образом «чувствующего и переживающего сердца». И по сей день в человеческом мире считается, что все чувства мы «переживаем сердцем». Для возражения против этой духовно-физиологической реальности внутреннего мира человека — как личности и организма, не найдется никаких иных «научных» слов. Душевное состояние человека и его сердечная деятельность абсолютно резонансные в своих показателях. Неспроста наше образное восприятие наделяет сердце духовным смыслом. Даже набор актуальных сегодня пресловутых «смайликов» обязательно содержит красочные изображения сердца — как символа чувств и любви.                                                       Однако об этой теснейшей жизненной  взаимосвязи функциональной деятельности сердца с психоэмоциональным состоянием человека не понаслышке знают также врачи-кардиологи и их пациенты.

Важно также отметить, что в теснейшем ряду многоликих психосоматических расстройств функциональные нарушения сердечной деятельности, несомненно, занимают особое место, что связано в первую очередь с уникальной иннервацией сердечной мышцы и фактическим ее единством с сосудистой системой организма.  Данной физиологической особенностью объясняется подверженность сердца равнозначному «двустороннему» влиянию на свою деятельность — со стороны психики и телесной сферы. Если попытаться провести умозрительную пограничную линию между сомой и психикой, то именно через сердце будет пролегать данная виртуальная линия, объединяющая подобно «соединительному шву» эти  условно раздельные среды человеческого организма.  Само же сердце в результате чутко реагирует и на психоэмоциональные и на телесные сигналы организма.  И это уже не виртуальная, а физиологическая реальность функционирования нашего организма. Потому деятельность сердца, как никакого другого телесного органа, невозможно объективно оценить изолированно без широкого внимательного взгляда на психическое и обще-соматическое состояния человека. Равно как и при подборе лечения нарушений сердечной деятельности.

Вместе с тем немногие задумываются и знают о сильнейшем обратном влиянии нарушений деятельности самого сердца, в нашем случае именно функциональных  нарушений его деятельности,  на психоэмоциональное и физическое состояние человека. А ведь функциональные нарушения сердечной деятельности вкупе с облигатно сопровождающими их психоэмоциональными расстройствами способны радикально повлиять на поведение человека, в корне изменить образ его жизни, а в конечном итоге и его судьбу. Хотя в этом случае именно сердце страдающего психосоматическим недугом, несмотря на страхи, болезненные ощущения в прекардиальной области и функциональные нарушения сердечного ритма, может оставаться самым здоровым органом его организма.

Итак, соматические нарушения, эмоциональные расстройства, тем более тревога, страх, острое и хроническое переживания стрессовых ситуаций,  всегда вызывают ответную «сердечную реакцию», сбои в его работе. Однако все может происходить и в обратном порядке — возникшие «неполадки» в сердечной мышце и его сосудах также практически всегда вызывают тревогу, страх и даже депрессию. Это в равной степени рефлекторно проявляется и при органическом поражении сердечной мышцы. Такое оно вот наше сердце. К тому же и с психологической позиции жизненный страх человека «за сердце» вполне объясним.  В редких случаях болевой синдром при стенокардии, инфаркте миокарда не сопровождается аффективным напряжением, тревогой и страхом смерти. Помню, как не единожды в клинике я говорил своим коллегам: «…даже если вы убеждены, что у больного функциональные нарушения сердечной деятельности («невроз сердца») ему, тем не менее, необходимы проведение ЭКГ-обследования и консультация кардиолога…»

«Болит сердце — болит и душа»

Итак, о непосредственной психобиологической связи болевых ощущений в прекордиальной области и эмоциями страха знают все врачи, тем более – кардиологи. Болезненные ощущения в сердечной области и различные нарушения сердечного ритма физиологически и психологически не могут существовать изолированно вне чувства тревоги и тревожных опасений по этому поводу. Любые сердечные боли физиологически —  рефлекторно сопровождаются тревогой и страхом различной степени своей выраженности. При этом непроизвольно возникшие эмоции тревоги и страха к тому же могут многократно усиливаться субъективной реакцией личности на болевые «сигналы неблагополучия» поступающие из «жизнеопасной» сердечной области. У человека с мнительными чертами характера эмоциональное реагирование на болезненные ощущения в области сердца может принять гипертрофированный характер. В этом случае однажды испытанный острый страх смерти от возможной сердечной катастрофы может надолго закрепиться в памяти и сам стать генератором хронических болезненных ощущений в области сердца.

Таким образом, витальная кардиогенная тревога, вызванная физиологически — рефлекторно и личностные тревожно-фобические реакции, произрастающие из инстинкта самосохранения, возникают практически одновременно с любыми нарушениями сердечной деятельности, как органическими, так и функциональными. Проблема в самом соответствии интенсивности и длительности кардиофобических переживаний человека имеющейся у него в действительности патологии сердца. Именно нарушение баланса в обоснованности хронофицирующихся страхов сердечного заболевания приводит к развитию психосоматического состояния, в центре которого навязчивые страхи уже начинают вызревать в убежденность заболевшего в несомненном наличии у него опасного для жизни сердечного заболевания. Не всегда конечно все протекает так линейно, чаще — с периодами отступлениями страхов и временного успокоения больного чему, безусловно, способствуют оптимистичные заверения врачей (как правило, различных) после проведенного очередного многостороннего обследования сердечной деятельности. Но мысли и страхи возвращаются вместе с возобновлением болезненных ощущений.

 «… а боли в сердце, доктор, все же не проходят…»                                                                                                                    —  Эта  недавняя история в терапии невротических кардиалгий (болевых ощущений в области сердца) у больного с психосоматическими нарушениями оставила у меня в душе ощутимую неудовлетворенность собственной терапией моего пациента. Человек всегда ищет (и находит) оправдания своим неудачам, ведь жить в мире с самим собой — наша основная психологическая тенденция, проистекающая вероятно из того же инстинкта самосохранения. Вот и мне потому думается, что у моего пациента просто не хватило терпения на продолжения лечения из-за  явно затянувшейся подборки подходящих ему препаратов. Справедливости ради стоит отметить на редкость плохую переносимость больным даже самых малых доз препаратов — тут же возникали какие-либо побочные эффекты, пусть и абсолютно не опасные, но всегда пугавшие этого очень мнительного больного. Мнительность при психосоматических состояниях, надо сказать, развивается просто вопиющая. В итоге, мне не удалось довести до «победного конца» начатую терапию. Лимит терпения больного был исчерпан и на продолжение терапии он больше не пришел. Когда я представляю его наедине со своими страхами сердечного заболевания, непрерывно «подпитывающегося» болезненными ощущениями в сердце, то чувствую себя крайне неуютно в профессиональной плане. Не убедил я его продолжить лечение. А ведь мы обязательно победили бы болезнь. В этом я уверен.

Стержневой основой психосоматических состояний является тот факт, что человек продолжает субъективно тягостно болеть и, оставаясь при этом физически здоровым, постепенно теряет интерес ко всему внешнему, его внимание становится внутренним, фиксированным на сердце, в прямом смысле — «на пульсе», а единственное спасение он начинает видеть в соблюдении в строго ограничительно-щадящего образа жизни…

Чаще всего «психоэмоциональное сопровождение» кардиальных нарушений стереотипно выражается в кардиофобической симптоматике — тревожных опасениях и страхе смерти от сердечного заболевания.  Отметим также и непосредственную зависимость интенсивности и длительности переживаемых витальных эмоций от индивидуальных личностных качеств больного и прежде всего, изначально имеющейся мнительности, стократно возрастающей в период болезни. Отсюда произрастает и страх приема лекарств, в инструкции которых все побочные действия немедленно переносятся на себя. Индивидуальные особенности взаимовлияния болезни и личности со всей очевидностью проявляются у больных перенесших инфаркт миокарда. Кто-то после перенесенного инфаркта, пройдя курс реабилитации, возвращается в русло нормальной жизни и, сохранив свой социальный статус, продолжает работать и вести достаточно активный образ жизни. Но у кого-то длительно сохраняющийся страх повторного возникновения инфаркта, сопровождающийся ограничительным поведением, установлением щадящего режима жизни, несомненно, требует специализированного  комплексного лечения, направленного не только на устранение необоснованных тревоги и страхов, но и на социально-психологическую реабилитацию этих больных. Примеров полного восстановления психофизического состояния больных, перенесших инфаркт миокарда можно привести немало и из личной практики.

«Болит душа — болит и сердце»

Рассмотрим теперь альтернативный вариант, когда нарушения сердечной деятельности, в данном случае функциональные, могут являться вторичными, то есть возникать уже как следствие имеющихся расстройств в психоэмоциональной сфере. Однако в данном причинно-следственном варианте возникновения кардиальных нарушений присутствует один несомненный клинический феномен. Дело в том, что если  расстройства в психоэмоциональной сфере больного (прежде всего это проявления тревожно-депрессивных и истеро-ипохондрических расстройств) клинически выражены незначительно, то в этом случае на передний план выступают соматические эквиваленты психопатологии, то есть психические нарушения больше проявляются в соматических проявлениях. Так бывает. Какие-то, невыясненные до конца психофизиологические механизмы нашего организма «переводят» психические нарушения в телесные. В настоящее время в теоретической психиатрии некоторые авторы по этому поводу ввели не совсем понятное определение — «психические расстройства, редуцированные до соматического уровня…». Раньше это явление называлось «соматизацией психических расстройств».

В рассматриваемой нами ситуации соматические эквиваленты — это симптомы функциональных нарушений сердечной деятельности, которые на первых порах обычно трудноотличимы от симптомов органического поражения сердца. В результате истинная причина нарушений сердечной деятельности может оказаться «затушеванной».  Скрытые за ярким фасадом «сердечной симптоматики» клинически невыраженные психопатологические расстройства остаются незамеченными, и потому мышление врача невольно направлено на поиск органического сердечного заболевания.   Ситуация с диагностикой осложняется нередко встречаемой в кардиологической практике однотипностью симптомов функционального и некоторых форм органического поражения сердца и его сосудов. Получается, что более выраженная в статусе больного психопатологическая симптоматика заметно упрощает возможность постановки адекватного кардиологического диагноза. Разумеется, инфаркт миокарда может случиться и у больного с выраженной психической патологией, хотя на самом деле это случается довольно редко при приеме нейролептиков и антидепрессантов, играющих как известно, защитную роль в этом случае. 

«Углубленная» психопатологическая симптоматика при функциональных нарушениях сердечной деятельности проявляется чаще всего в заметно сниженном фоне настроения больного, его чрезмерной ипохондрической фиксации на болезненных ощущениях в сердечной области (кардиалгиях), затрудненности в описании их порой весьма необычного характера, многократно проведенных обследованиях при отсутствии на ЭКГ клинически значимых проявлений сердечной патологии… Все мысли, переживания и разговоры больного всегда связаны с самой главной для него темой — с «болезнью его сердца…». Все это, пожалуй, облегчает постановку «функционального диагноза».

Но здесь «прячется» еще один феномен так называемого «психосоматического балансирования» —  при нарастании глубины депрессии (или нормализации аффективного статуса) экстракардиальные (не вызванные патологией миокарда) расстройства сердечной деятельности могут полностью исчезать. Однако не буду перегружать внимание моих собеседников чрезмерным  сосредоточением на подобных диагностических тонкостях — это пусть у врачей «болит голова»по поводу диагностики и последующего проведения адекватного и без осложнений лечения больных.

Тем не менее, в «ситуации с сердцем» со всей очевидностью все также проявляется цикличная сущность психосоматических состояний, подтверждающаяся во   взаимовлиянии составляющих его патологических звеньев. По правде говоря, в психосоматическом кольцевом континууме найти «начало и конец», т.е. отделить причину от следствия подчас просто невозможно. Попробуйте определить те же размежевания в обычном кольце. Но наиболее тягостной реальностью здесь может являться вовлечение личности больного в пределы этого замкнутого психосоматического «порочного круга», в итоге претерпевающей вполне стереотипные личностно-характерологические метаморфозы.

В тоже время, условно допуская первичность развития психоэмоциональных расстройств, прежде всего это конечно депрессия с выраженным тревожно-ипохондрическим радикалом, признаем за ней безусловную способность вызвать определенные нарушения сердечной деятельности. И в обратном порядке — нарушения сердечной деятельности способствуют развитию психопатологической симптоматики, включающей тревожную депрессию, страх смерти от острого расстройства сердечной деятельности и в финале — ипохондрическое развитие личности. А чего в клиническом плане по объему больше или меньше внутри этого замкнутого круга, психопатологии или кардиальных симптомов — пусть решают врачи, чье правильно принятое решение непременно будет способствовать полному  восстановлению больного.  Исходя из собственной практики, одно могу сказать с большой вероятностью точности — наиболее выраженные переживания страха смерти «от сердца» у больных развиваются после перенесенного вегетативного симпатоадреналового криза, по другому — панической атаки.  Чаще всего именно паническая атака, протекающая с выраженными сердечнососудистыми проявлениями в сопровождении ярко переживаемого страха смерти, и является отправной точкой — началом развития и закрепления как кардиофобических переживаний, так и болезненных ощущений в сердечной области.

«Болит и сердце и душа»

Дополнительные сложности в диагностике возникают в «смешанном варианте», когда функциональные нарушения сердечной деятельности сочетаются с имеющимися, пусть и невыраженными  проявлениями  органического поражения сердца. Причем эти сочетанные, как бы «сращенные» психопатологические и кардиальные клинические проявления наиболее часты в практике врачей. Со всей достоверностью этот факт неоднократно подтверждался при тщательном сборе анамнеза уже при первом посещении пациентов кабинета.

Сложную клинику сочетанных функционально-органических кардиальных нарушений можно образно сравнить с мифическим сфинксом, имеющим тело и лапы льва, крылья орла, голову человека…  Функционально-органические нарушения сердечной деятельности не только сложны в диагностике, но и требуют особого, можно сказать более тонкого и обязательно комплексного медикаментозного лечения с учетом особенностей лекарственного взаимодействия назначаемых больному кардиотропных и нейротропных препаратов. Следовательно, когда «проблемы с сердцем» возникают у человека который, казалось бы, вполне адекватно реагирует на боли в прекардиальной области и/или сердечную аритмию, да к тому же и кардиограмма у него «не совсем хорошая», то в этом случае проблема правильной постановки  диагноза заметно усложняется. При «смешанном варианте» возможно  также дополнительное «утяжеление» клинической картины за счет стойкой ипохондрической фиксации больных на выявленных нарушениях сердечной деятельности, нередко дополняемых функциональными кардиалгиями и аритмией.  Что в свою очередь  способствует развитию  тревожной обеспокоенности больных за свое здоровье и закреплению страха смерти от острого сердечного приступа.

Однако далеко не всегда эти больные самостоятельно сообщают врачу о своих внутренних переживаниях и страхах и чаще всего выдвигают  на первый план жалобы сугубо «сердечного» характера. Это происходит не только в связи с доминирующими в нашем обществе искаженными представлениями о «нервно-психических заболеваниях», но и благодаря быстро «вызревающей» на фоне имеющейся невыраженной кардиальной патологии убежденности больных в наличии у них именно сердечного заболевания.  Безусловно, проблему диагностики сердечных нарушений в данном случае нередко усложняют сами больные.  Еще не сформировавшаяся, буквально «мерцающая» психопатологическая симптоматика остается незамеченной — с одной стороны, а с другой — как мы отметили, сами больные по каким-либо психологическим мотивам скрывающие свои переживания тревоги и неадекватных страхов смерти от сердечного заболевания, становятся дополнительными препятствиями  к установлению правильного диагноза.  Это еще один весьма убедительный довод в пользу того, что не только каждая конкретная  болезнь со временем формирует у человека соответствующий заболеванию психологический профиль, но и личность человека способна оказывать значительное влияние на клиническое выражение и течение болезни. Мы охотно признаем у себя наличие телесного недомогания и безбоязненно принимаем  многочисленные терапевтические препараты, но прием препаратов с пугающим названием «психотропные» требуют от нас немалых внутренних усилий по преодолению с «въевшимися в сознание» необоснованными предубеждениями и страхами. Тем самым мы оказываем себе «плохую услугу», бесконечно  оттягивая столь необходимое лечение. Однако перефразируя известную французскую поговорку, скажу об актуальном в этой непростой ситуации: «Ищите врача!»

Нередко в результате неоправданной «внутренней борьбы мотиваций» данное личностное влияние на течение заболевания оборачивается не в пользу больного. Уж больно нам не хочется в силу довлеющей в сознании предубежденности в отношении врачебной профессии, начинающейся с приставки «псих», идти на прием к «этому» врачу. Терпим, обследуемся, догадываемся, но вновь и вновь обманываемся и верим только своей боли.  Но лучшим выходом из этой спорной ситуации все-таки является расширение круга специалистов, к которым хотя бы «на всякий случай» нужно обратиться. С «психосоматикой» лучше не затягивать… И вновь выражаю свою убежденность в необходимости выделения новой отрасли в практической медицине — «нейросоматологии», в которой «врач-нейросоматолог» после соответствующей подготовки обретет возможность ориентироваться не только в вопросах «большой» психиатрии, но и в вопросах функциональной соматической патологии, всегда сопровождающейся более тонкими нарушениями в психоэмоциональной сфере. Быть может тогда, наконец, исполнится неизбывное желание многочисленной армии «трудных» больных с функциональными, соматоформными расстройствами — «быть понятыми».

Но а как сами больные с функциональными нарушениями сердечной деятельности должны реагировать на имеющиеся «отклонения от нормы», подтвержденные проведенными исследованиями? Прежде всего, конечно врач-психиатр (нейросоматолог) должен уметь на определенном уровне знаний ориентироваться в «соматических вопросах», чтобы не выглядеть неловко и суметь правильно объяснить больному его состояние с последующим назначением адекватного лечения. Безусловно, в сложной «кардиологической ситуации» необходимо опираться на имеющиеся заключения специалистов и обязательно знать о нюансах лекарственного взаимодействия принимаемых больным препаратов и вновь назначаемых.

«Функционально-органическая» патология сердца

Однако не только психологическая  идентичность, но зачастую и зеркальная похожесть клинических характеристик функциональных и органических нарушений сердечной деятельности позволяет объединить их  определением  «функционально-органической» патологии сердца.  Дело в том, что наше сердце — важнейший жизненный орган организма, а тонкая грань между функциональными и органическими нарушениями в его мышце и сосудах может быть весьма лабильной.  Удивительная похожесть клинических проявлений функциональных и органических сердечнососудистых нарушений способна поставить в тупик даже опытного врача-кардиолога.  Одна и та же боль в области сердца у одного и того же пациента может диагностироваться одним врачом как признак органического заболевания, а другим — как проявление функционального. Даже данные электрокардиографических исследований могут подчас вводить в заблуждение. К примеру, известно (из научных публикаций), что диагноз ишемической болезни сердца при нормальных коронарных артериях устанавливают обычно на основании самого факта возникновения ангинозных приступов и соответствующих изменений ЭКГ. Более чем у половины таких больных отмечаются «ишемическая» депрессия сегмента ST и отчетливая тахикардия. Однако эти изменения нормализуются при выполнении определенных функциональных проб. Отмечено также, что выраженные преходящие сдвиги ST — T и нарушения метаболизма в сердечной мышце отчетливо выявляются у больных вегетососудистой дистонией на фоне выраженной тревоги.  Приблизительно у 1% здоровых людей возможны неспецифические изменения сегмента ST и зубца T при отсутствии клинических признаков какого-либо заболевания; изменения сегмента ST и/или зубца T отражают изменения электрических свойств клеток миокарда, вызванные органическим поражением или так называемыми функциональными влияниями любой этиологии (нейровегетативными, метаболическими, электролитными и т.п.)

Резким выбросом катехоламинов можно объяснить практически все клинические, электрокардиографические и биохимические нарушения при приступах грудной жабы у больных с нормальными коронарными артериями. Однако повышение симпатического тонуса при эмоциональном стрессе, сопровождающегося избыточным выделением и накоплением катехоламинов в миокарде, оказывает несомненное кардиотоксическое действие. Жалобы на ощущения усталости и одышки, сочетание болевого синдрома в прекордиальной области с более или менее выраженной тревогой, функциональный характер электрокардиографических и метаболических расстройств, положительное терапевтическое действие b-адреноблокаторов, седативных средств при неэффективности нитратов, делают наиболее вероятном заключении о психосоматическом генезе псевдоищемической болезни сердца. Потому изначально необходимо направить усилия на нормализацию аффективного статуса, который также может быть идентичным у больных с функциональным и органическим заболеванием сердца. И лишь при нормализации аффективного статуса больного может быть окончательно решен вопрос об истинном соотношении органического и функционального в соматическом состоянии больного с  сердечнососудистыми расстройствами. Односторонний подход в решении этой проблемы всегда чреват ошибками. Здесь особенно может пригодиться психосоматическая направленность мышления.

Немаловажное значение здесь имеют и нарушения регионарной вегетативной регуляции сердечной деятельности, часто напрямую связанной с функционально-органическими «неполадками»  в области грудного сегмента позвоночника. Возникший вариант тех или иных соматоформных расстройств практически всегда сопряжен с дисфункцией в соответствующем «больному органу» сегменте позвоночника. Практически каждый пациент мог бы указать на «болезненное место» в своем позвоночнике, что вовсе не предполагает каких-либо грубых органических изменений в этой области позвоночника и тем паче не означает, что «все беды от позвоночника». Было бы ошибочным считать «связующе-передаточное» вегетативное звено, коим являются сегментарные отделы позвоночного столба, основной причиной развившегося психосоматического страдания, но и не меньшей ошибкой является игнорирование этого функционально-анатомического фактора. Вот почему в комплекс лечебных мероприятий, призванных устранить соматовегетативную дисфункцию сердечной деятельности обязательно должны быть включены целенаправленные на грудной отдел позвоночника лечебные упражнения.

 

… на недавнем первичном приеме пациентка 47-ми лет. Преодолев некоторое смущение, пациентка стала рассказывать о себе: «… несколько лет назад я пережила тяжелую для себя ситуацию — скоропостижно от обширного инфаркта скончался мой муж…»   Боли в области сердца появились у больной в течение последних нескольких месяцев, носят ноющий, неприятно сдавливающий характер, иногда отдают в левую руку и левую подлопаточную область, иногда возникает ощущение перебоев в сердце… Болезненные ощущения в области сердца чаще имеют приступообразный характер и сопровождаются заметным усилением хронически испытываемой тревоги. Чувство тревоги со времени кончины мужа тоже в основном возникало приступообразно — «как приступ накатывает…, появляется тахикардия, усиливается внутреннее беспокойство…, в последнее время все чаще появляются мысли о возможном развитии у меня   инфаркта;  …только работа отвлекает от навязчивых мыслей о смерти…,  никто из окружающих этого не замечает — я умею быть сдержанной и не показывать своих переживаний…» Больная дважды находилась на стационарном обследовании в кардиологических отделениях, неоднократно проводились обследования и в амбулаторных условиях. Проведенные исследования не выявили каких-либо органических заболеваний мышцы и сосудов сердца. Однако на кардиограммах отмечены единичные экстрасистолы, снижение зубца T, что служило основанием для закрепления имеющихся кардиофобических переживаний. После каждого дополнительно проведенного обследования больная ненадолго успокаивалась, однако опасения сердечного заболевания и тревожные сомнения в правильности установленного диагноза, отрицающего какое-либо органическое заболевание сердца, вновь оживали в связи с периодически возобновляющимися болезненными ощущениями в области сердца и перебоями. Сохранялся и тревожный фон настроения. Но в целом, состояние моей новой пациентки достаточно длительный период времени оставалось спокойно-удовлетворительным…, пока при проезде в метро у нее не возник вегетативный криз. Вегетативный пароксизм сопровождался резко выраженной слабостью, дурнотой, головокружением, сильным сердцебиением, «предобморочным состоянием», страхом смерти от остановки сердца. Принятый наспех нитроглицерин, всегда присутствующий в сумке «на всякий случай», абсолютно не помог. Дальнейшее развитие ситуации продолжалось по линейной логике: «скорая», ЭКГ, «какие-то инъекции» в связи с заметно пониженным АД,  но в итоге «обошлось» без стационара. Затем вновь — кардиолог, ЭКГ, анализы, Холтер-мониторинг,   невролог и наконец, психоневролог в качестве «последней инстанции»;  «… деваться было некуда, препараты от сердца уже не помогали, самочувствие оставалось неважным, настроения никакого, сохранялись неприятные сердечные ощущения, тревога на душе, боюсь повторения сердечного приступа…, плохо сплю, общая слабость…»  Пациентка отметила также отметила приступы тахикардии с «перебоями», возникающие преимущественно в утренние часы при пробуждении, сказала, что постоянно прислушивается к работе своего сердца, со страхом ждет повторения «сердечного приступа».  Формально критично оценивая свое состояние, больная вместе с тем придавала чрезмерно большое значение выявленным на ЭКГ нарушениям, в беседе постоянно возвращалась к разговору о состоянии своего сердца, спрашивала о причине «сердечного приступа», случившегося с ней в метро…  В процессе беседы с больной постепенно вырисовывалась общая клиническая картина ее психосоматического состояния, развитие которого шло по закономерному континууму.  Психотравма (смерть мужа от инфаркта)  — острая депрессивная реакция на стресс — начальная стадия депрессии —  болезненные прекардиальные ощущения (кардиалгии), аритмия, вегето-кардиофобический пароксизм  — нарастание тревожно-ипохондрических и кардиофобических переживаний,  углубление астено-депрессивных расстройств — усиление выраженности функциональных нарушений сердечной деятельности…

Продолжение…

Однако функциональные нарушения сердечной деятельности имеют и более тонкие клинические штрихи, подчас игнорируемых в силу различных субъективных причин. Прежде всего это касается особой аффективной заряженности кардиофобических переживаний во время ангинозных и болевых приступов у «функционального больного». Но важна также и другая клиническая особенность, присущая этой сложнейшей группе психосоматических больных.  Заключается она в том, что в общем ряду стереотипных «сердечных приступов»  выделяются особые пароксизмы, которые можно квалифицировать в качестве вегето-кардиофобических.

На высоте данных, облигатно присутствующих при соматоформной вегетативной дисфункции сердечной деятельности вегето-кардиофобических пароксизмов, мало чем отличимых от панических атак, протекающих с преимущественной вовлеченностью сердечнососудистой системы, возникает ярко переживаемый страх смерти от той или иной сердечной катастрофы. Наблюдаемая у больных во время «сердечных» приступов ажитация с элементами демонстративности может служить основным, но не всегда четко выраженным клиническим критерием отграничения функциональных и некоторых форм органических заболеваний сердца. В других своих проявлениях клинические симптомы функциональных и органических (стенокардия, инфаркт) нарушений сердечной деятельности бывают чрезвычайно схожими, подчас «зеркальными», но нередко и сочетанными.

 

Безусловно,  психосоматические и соматопсихические взаимоотношения каждого телесного органа и психики всегда двусторонние. Не только наши мысли и переживания могут отражаться на работе внутренних органов, но и каждый внутренний орган оказывает свое специфическое влияние на психику и поведение. Известно со времен Гиппократа, что определенные физические состояния того или иного органа могут влиять не только на самочувствие и настроение, но способны также формировать характер человека, оказывая тем самым определяющее влияние на его поведение, мышление, чувства, принятие жизненных решений, в конечном счете на его судьбу. Даже исторических примеров тому масса. Но это уже, как говорится, другая история. Мне же приходилось наблюдать похожесть характеров больных страдающих бронхиальной астмой и насколько они отличаются от стереотипных черт больных нейродермитом и псориазом… Особые черты характера у человека формируют и нарушения сердечной деятельности, причем удивительно идентичные при их функциональных и органических вариантах (исключая больных с выраженными органическими  сердечнососудистыми нарушениями в силу известных причин).

 

Практически у всех пациентов, испытывающих тягостные болезненные ощущения в области сердца развивается и нередко закрепляется страх смерти от остановки сердца, инфаркта…, особенно выраженный во время вегето-кардиофобических кризов, сопровождающихся тахикардией, перебоями, брадикардией.. Нередко выясняется, что пациенты с кардиофобиями пережили смерть близких или знакомых именно от сердечного заболевания. Следовые реакции памяти способны оказывать заметное влияние на формирование кардиофобической  симптоматики.  Закрепленные в памяти следы эмоционально тяжело пережитых событий, невольно заставляют человека переносить на себя точно такое же смертельное заболевание. Этот «сознательно-подсознательный перенос» как правило, происходит с человеком от природы мнительным, склонным к тревожно-депрессивным реакциям. В тоже время повышенная мнительность в отношении своего здоровья чаще всего свойственна людям с  уже имеющейся у них эмоционально-вегетативной нестабильностью с присущей ей повышенной тревожностью и склонностью к ипохондрическим переживаниям. В последующем, по мере развития психосоматического состояния мнительность может возрастать тысячекратно, достигая порой упорной, труднокоррегируемой словесно ипохондрии. А если у пациентов данной группы уже имелись в анамнезе проявления вегетативной лабильности в виде сосудистой дистонии, экстрасистолии, бради- или тахикардии, склонности к обморочным состояниям, тревожного настроения…, то провоцирующим фактором к закреплению страха смерти от сердечного приступа может стать возникший вегетативный криз при поездке в метро, общественном транспорте, посещении душных помещений, во время стрессовых ситуаций…. С этого периода, после пережитых смертельных страхов, одна лишь мысль о предстоящей поездке в метро или посещении «опасных»  территорий может вызвать у человека и сердцебиение с экстрасистолами, и дурноту предобморочного состояния и «пронизывающий сердце» страх смерти….   Но чаще всего человек перенесший «сердечный приступ» в метро полностью исключает поездки в нем из своей жизни. Избегание человеком определенных пространственных территорий говорит уже о развитии проявлений агорафобии, понятие которой трактуется сейчас шире.

Кардиалгии, кардиофобии

На этом лабильном эмоционально-вегетативном фоне, «как грибы после дождя» чрезвычайно легко после стрессовых нагрузок появляются соматосенсорные расстройства в виде различных болезненных ощущений, в частности в прекардиальной области — кардиалгий и расстройств сердечного ритма. А появившиеся болезненные ощущений в области сердца и различные нарушения его ритма всегда становятся мотивированным поводом для тревожных опасений и страхов, усиливающих в свою очередь болезненные ощущения.  Формируется порочный психосоматический круг. Все тот же «Уроборос — змея, кусающая себя за хвост». Таким образом любая стрессовая ситуация пережитая человеком может «прорасти» в психосоматическое состояние при наличии подготовленной к данной патологии «эмоционально-вегетативной почвы». Сам характер болезненных ощущений в сердечной области часто необычен, больные подчас затрудняются в их словесном описании. При этом выявляется чрезмерная  ипохондрическая фиксация на этих ощущениях на фоне тревожно-депрессивного настроения. Право, этих  «сердечных мучеников» можно понять. Мучительные болезненные ощущения могут быть длительными, почти постоянными и чрезвычайно разнообразными: пульсирующая боль, тупое сдавление, тяжесть, сжатие в левой половине грудной клетки, жжение и множество других болезненных ощущений в сердечной области превращают жизнь в невыносимое предчувствие возможной сердечной катастрофы. Боли в области сердца нередко сопровождается неприятными ощущениями онемения в левой руке, нехватки воздуха, чувством затрудненного дыхания, сжатия в груди – это все характерные проявления так называемых функциональных кардиалгий. Все эти болезненные ощущения чрезвычайно легко порождают мысли о тяжелом заболевании сердца и страх смерти от остановки сердца, инфаркта или разрыва сердца…. Лишь спустя достаточно длительное время и после многочисленных систематических обследований, при сохраняющихся кардиалгиях вследствие отсутствия адекватного лечения, кардиофобические переживания могут «потускнеть», больной как бы «привыкает» к болям, уступившим место хронической тревоге и соответствующим личностным изменениям. Хотя периоды «затишья» могут прерываться внезапно возникающими вегето-кардиофобическими пароксизмами, являющимися по сути лишь «выпуклой частью» вегетативного криза — панической атаки. И тогда вновь оживают его страхи — кардиофобии.

Психогенные расстройства сердечного ритма

Если боли в сердце или кардиалгии могут носить чисто функциональный характер, то расстройства сердечного ритма всегда находятся на грани функционально-органических нарушений сердечной деятельности.

Прямая связь сердечного ритма и настроения — давно установленный факт. При этом разнообразные расстройства сердечного ритма функционального и/или органического генеза неизбежно сопровождаются состоянием мучительного, тягостного страха смерти. Даже последующая нормализация резко учащенного сердечного ритма не приводит к быстрому душевному успокоению больных, вновь и вновь переживающих панический страх смерти от остановки или разрыва сердца. Подобный кардиофобический приступ может быть единственным и являться лишь наиболее ярким синдромом в структуре приступа панической атаки, но пережитый страх смерти и последующее ожидание его повторения может переживаться годами, подпитываться болезненными ощущениями в области сердца, бесконечной тревогой, отразиться на всем последующем жизнесуществовании человека.

Продолжение…

 

 

» …  после скоропостижной смерти мужа от инфаркта миокарда у больной на фоне длительных переживаний, связанных с утратой близкого человека, у больной появились болезненные ощущения в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку. Боль носила разнообразный характер: практически непрестанная, иногда ощущаемая как тупое давление или тяжести, чаще в виде стеснения, покалывания, сжимания… Болезненные ощущения сопровождались тревогой, периодически возникал страх возможного развития инфаркта. После присоединения одышки, «перебоев» в сердце, приступов сердцебиений, частых головокружений появились мысли о тяжелом заболевании сердца и страх смерти. Проведенные электрокардиографические исследования выявили предсердную форму экстрасистолии, некоторые метаболические нарушения миокарда.

 

 

 

В проводимом данным пациентам комплексном лечении поэтому обязательно должны присутствовать и функциональные тренировки и «скоропомощные» (не сердечные) препараты для устранения установившейся в сознании патологической рефлекторной связи с «объектами риска».

 

 

 

 

Продолжение …