•  Кабинет психиатра в поликлинической структуре. Когда помощь психиатра становится необходимой?
• Феноменология психосоматических расстройств, формирование «психосоматического характера».
• «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
• Как лечатся психосоматические расстройства? Определение длительности курса лечения, титрование доз и подборка психотропных препаратов. Правила отмены медикаментозной терапии.
• Методы психотерапии при психосоматических расстройствах.
• Клиника неврозов 1981-1988 г.г., «нейроаллергологическое отделение». Лечение псевдо — и истинных аллергических расстройств.
• Чернобыль. Лечебно-реабилитационные мероприятия на АЭС в 1986-1987 г.г. Особенности невротических проявлений у персонала станции в предельно экстремальных условиях.
• Лаборатория изучения физических полей биологических объектов ИРЭ РАН. Метод нейросенсорной регуляции в лечении неврозов с соматизированными расстройствами.
• Об авторе

  Этот профессиональный сайт создается, прежде всего, для пациентов с психосоматической патологией. Но надеюсь, каждый посетитель сайта найдет здесь ответы на самые важные для себя вопросы, которые возможно хотел бы задать врачу-психиатру… Постараюсь по возможности улучшать форму подачи информации, которая должна быть доступной для осмысления и эстетичной для эмоционального восприятия.   И если после общения с сайтом у вас улучшится настроение, и вы сможете оптимистичнее оценить свое состояние, значит, мне удалось совместить в нем информационное и лечебное значение.   А впереди вас еще ждут авторские методики саморегуляции, которым я вас просто обязан обучить. Упражнения методик несложны в освоении и эффективны в регуляции нарушенных соматовегетативных функций.

Общение же с вами в формате доверительной беседы мне представляется наиболее оптимальным…

 

Психосоматическая патология на первый взгляд может выглядеть довольно «легковесной» в сравнении с тяжелыми органическими заболеваниями нашего организма, а потому как бы и не заслуживающей пристального внимания отечественного здравоохранения. Однако согласно данным ВОЗ несвоевременно распознанная психосоматическая патология расценивается сейчас во многих странах в качестве неправомерной нагрузки на государственный бюджет, что связано с неоправданными затратами на многочисленные бесполезные амбулаторно-стационарные обследования и лечение больных, теряющих в конечном итоге свою трудоспособность. Но не только экономические вопросы ставит перед человечеством проблема «психосоматики». Миллионы и миллионы людей с психосоматической патологией порой десятилетиями не получают адекватной лечебной помощи. Обреченные на непонимание, оставаясь наедине со своими хроническими болями, нарушениями органных функций на фоне изнуряющей тревоги, безрадостного настроения и общей слабости, эти «страдальцы» вынуждены отказываться от большинства радостей жизни, оставаясь на ее обочине. Все прибывающая психосоматическая патология, развитие которой может начаться с нарушений в любом анатомо-физиологическом регионе организма,  безусловно,  занимает свое особое место в научной и практической медицине.  «Исполнительные агенты» запущенного в организме психосоматического процесса «действуют» на биохимическом уровне в синаптических пространствах между нейронами и соматическими клетками и, распространяясь словно вирус, по цепочке передатчиков информации — нейромедиаторов по всему организму, формируют в итоге порочный круг целостного психосоматического состояния. Что и обуславливает на практике абсолютную бесполезность врачебных усилий, узконаправленных на лечение отдельных органов или систем организма без учета состояния организма и личности в едином целом.  Вот почему я так ратую за полноценное развитие особого многопрофильного сегмента медицины — «Нейросоматологии». «Врачи — нейросоматологи», на мой взгляд, также необходимы для здравоохранения людей, как хирурги, терапевты, кардиологи, окулисты….

Сам «Двуликий Янус» мог бы стать вполне подходящим символом коварной двойственности психосоматической патологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

«…2015 год.  — Двери моего кабинета внезапно распахнулись, и в него порывисто вошла женщина лет сорока. В руках она держала большой бумажный конверт с выступающим из него рентгеновским снимком (по-видимому, только недавно сделанным в нашей же поликлинике). На несколько мгновений она остановилась у входа, пытливо окинув меня недоверчивым взглядом. Женщина была явно чем-то недовольна и свое раздражение вовсе не собиралась скрывать. Вот, сказала она протягивая мне конверт со снимком, опять ничего не нашли эти врачи. «Уже в третий раз делаю томографию брюшной полости – и ничего. Я стала  ненавидеть врачей, они никак не могут найти причину моих постоянных болей в животе и поставить, наконец, диагноз. Считают, что никакой патологии нет. Но ведь болит же вот тут, с раздражением сказала она, указывая пальцем на место локализации боли в животе. Тут она заметно расстроилась, на глазах появились слезы. Устала я от этих болей – то сжимает все внутри и скручивает, то жжет и сдавливает. Конечно же, что-то там не в порядке, я уверена. Когда боли усиливаются, усиливается и страх. Мысли о раке все время в голове. Врачи что-то упускают. Я уже не могу ни о чем больше думать, с трудом сосредотачиваюсь на работе, забросила домашнее хозяйство, почти не сплю ночами. Настроения никакого, уже думаю о смерти. Бесконечная тревога на душе. Хочу лечь на хирургическую диагностику. Пусть врачи вскрывают мне живот и ищут причину болей. Больше не могу так жить…».  Более часа я пытался объяснять моей неожиданной пациентке (пришла на прием без предварительной записи по настоятельной рекомендации врача-рентгенолога нашей поликлиники), что боли и болезненные ощущения могут существовать и без наличия какой-либо соматической патологии, то есть в отсутствие болезни. Это так называемое хроническое соматоформное болевое расстройство. Вполне излечимое психосоматическое состояние. Прогноз весьма благоприятный. Предложил ей комплексное курсовое лечение. Мне казалось, что говорил я весьма убедительно и уже представлял себе ее улыбающееся лицо после проведенного лечения. Но все мои интеллектуальные усилия оказались тщетными и видимо, не вполне убедительными. Пообещав подумать над моим предложением о проведении лечения, она покинула мой кабинет, и как оказалось навсегда.  Скорее всего, она решила все же обратиться к хирургам…».

Это подлинная история почти двухгодичной давности ассоциируется у меня с проигранным сражением за здоровье конкретного человека на «минном поле» психосоматической патологии.

Тем не менее, работа психиатра в поликлинических условиях наделена своим особым смыслом и ценностным значением (из официальной статистики: — 30% -50% от общего числа поликлинических больных составляют больные с психосоматическими расстройствами). Именно сюда, к врачам общего профиля обращаются в первую очередь больные с психосоматическими расстройствами, никак изначально не предполагающие у себя наличие подобных нарушений, а потому вынужденно проделывающие свой путь к излечению, порой слишком долгий и наполненный страданиями. И если этот путь, профессиональным умением поликлинического врача-психиатра, будет сокращен хотя бы на месяц, и даже на один день, то и это уже можно считать победой…

Когда помощь психиатра при «соматических болезнях» становится необходимой и как преодолеть собственное предубеждение?

Для последних лет совершенно очевидно увеличение роли психиатрии в общей врачебной практике. Все отчетливее врачи самых различных специальностей на приемах выявляют у больных психосоматические расстройства (ПСР), и все чаще направляют их на консультацию к психиатру или пытаются лечить самостоятельно, назначая психотропные препараты. Но, несмотря на совместные усилия, в том числе и немногочисленного отряда специалистов в сфере психосоматической медицины, количество больных этой многоликой патологией, развивающейся на фоне тревожно-депрессивных расстройств, растет из года в год.

Однако путь «психосоматических больных» к психиатру чаще всего непрост и долог, нередко отмечен годами страданий. Сомнения в необходимости консультации психиатра изначально имеются у большинства больных с психосоматической патологией. В подавляющем большинстве это больные, прошедшие свои многотрудные этапы неоднократных обследований и безуспешного лечения у врачей самой различной специализации.

И лишь только отсутствие объективных данных за наличие органических соматических расстройств, безрезультатность проводимого лечения и (или) все большая очевидность нарастающих психопатологических изменений делают вопрос о необходимости включения психиатра в лечебный процесс логичным и естественным. Как для врачей, так и для больного.

Сегодняшняя ситуация выглядит оптимистичнее. Больные все чаще самостоятельно обращаются с «соматическими жалобами»  к психиатру что, безусловно, говорит о возросшей грамотности населения.

Не стоит бояться термина «психиатр». Ведь, как и в других обширных медицинских областях, скажем в кардиологии или урологии, имеющих свои узкопрофильные направления, внутри психиатрии также имеются свои специализации и направления. К тому же психиатрия исконно подразделяется на «большую» и «малую». И хотя с позиций «малой психиатрии» развитие болезненных, так называемых, пограничных состояний традиционно увязывается с внешними психотравмирующими факторами, практика показывает, что далеко не всегда невротические, в том числе и психосоматические расстройства могут возникать у человека на фоне пережитых стрессов. Стрессовые для человека ситуации скорее играют роль провоцирующих, триггерных факторов, запускающих патологический процесс. Нейробиохимические  условия внутренней среды организма данного конкретного человека оказываются к этому времени уже сформированными. В результате в организме запускаются механизмы взаимосвязанных последовательных событий психосоматического или нейросоматического процесса.
Психосоматическое или нейросоматическое состояние явно не укладывается в узкие рамки ортодоксальной психиатрии. В нем столько «соматического», «неврологического», «кардиологического», «урологического» и т.д. в сочетании и без ограничений, что узкому специалисту, в их числе и психиатру никак не разобраться. В лучшем случае узревая в состоянии больного депрессивный фон настроения и необычность жалоб, назначают бесконтрольно антидепрессанты. Благо (но не для больного) и неврологи и терапевты как бы обрели такое право. Результат нередко плачевен.
В клинике нейросоматической патологии очень часто нет «кричащих» психических расстройств, но есть теснейшее клиническое хитросплетение тонких психических нарушений, симптомов соматических расстройств и психологических особенностей личности каждого конкретного человека. Потому и лечение здесь должно быть особенным. Более тонким и многосторонним. «Многоликое» психосоматическое состояние неправомерно однозначно квалифицировать в качестве  сугубо психического заболевания. Даже если «выбраться» из этого чрезвычайно тягостного состояния больному помогают адекватно назначенные психиатром антидепрессанты и нейролептики.

Многие больные уже вконец теряют веру во врачей и в свое излечение от «нераспознанной» в нем болезни. А в то, что эта болезнь действительно у него существует, больной верит все больше и больше. Находясь «на распутье» наедине со своими изнурительными тревожными мыслями относительно своего здоровья больной, наконец, решается прийти к психиатру. Благо пока врачи данной специальности все еще единично существуют в некоторых поликлинических учреждениях, несмотря на пресловутую «оптимизацию». И то благодаря смелой мудрости отдельных руководителей учреждения. Как часто на первом приеме мне приходилось видеть эти особые недоверчивые взгляды многострадальных пациентов, побывавших уже у многих врачей, слышать практически одинаковы фразы о том, что они уже не знают какому врачу верить. «Верьте только своему состоянию по мере проведения лечения — если оно улучшается, то мы на правильном пути…» — как правило, стереотипно повторял я, убеждая пациента начать «очередное» для него лечение.

И все же, зачем нужен психиатр, если болит живот и расстроен стул либо беспокоят болезненные ощущения в мочевом пузыре и частые позывы к мочеотделению, или возникают сосудистые кризы с подъемом давления, мучают болезненные ощущения в сердце, приступы затрудненного дыхания…, а также еще множество других функциональных соматических расстройств, чрезвычайно напоминающих клинику истинных внутренних заболеваний. Бесконечная череда соматических сенсаций нередко сменяется острыми вегетативными кризами, имитирующими ургентные (неотложные) соматические расстройства. При этом ярчайшее переживание «наступающей смерти» заставляет больных вновь и вновь вызывать «скорую помощь»…

По линейной логике в этих случаях действительно необходимы врачи терапевтического профиля — гастроэнтеролог или уролог, кардиолог или терапевт, невролог, но возможно, даже хирург. Кто же еще?

Но все дело в том, что данные соматические расстройства являются функциональными, т.е. нарушено в данном случае только функционирование того или иного внутреннего органа, а органического, то есть истинного соматического заболевания, нет. И потому эти функциональные органные расстройства, обусловленные лишь эмоционально-вегетативными нарушениями, не поддаются лечению по общепринятым стандартам терапии соматических заболеваний. В результате многим больным назначенное узким специалистом лечение вовсе не помогает, живот при этом продолжает болеть, по-прежнему возникают сосудистые кризы с пугающей больных тахикардией, одышкой и ознобом, а имеющиеся дизурические расстройства порой вынуждают  досконально изучить местонахождение всех туалетов по дороге на работу…

Неотвязные мысли о возможно упущенном врачами каком-то тяжелом соматическом заболевании — ведь все «явные признаки болезни» по-прежнему остаются, постепенно отодвигают на второй план все насущные повседневные дела и заботы. Ну как можно не верить собственным болезненным ощущениям? Хотя никто другой, к вящему сожалению, уже не верит в реальное наличие тяжелого заболевания, даже самые близкие люди стали упрекать в безволии, мнительности, призывают «взять себя в руки», заняться спортом. Ведь все проведенные обследования не выявили какого-либо серьёзного заболевания.  А как «взять себя в руки», когда такая слабость и боли, когда весь день в голове тревожные мысли о болезни и сама жизнь уже стала не мила? Ничто и никто не радует, даже дети. Думается только об одном — о своей болезни и возможной «скорой кончине». Да еще эта изнуряющая, пронизывающая буквально все существо, тревога и мучительное бесконечное ожидание наступающей беды, повторения приступов панического ужаса. И фобии — их все больше, страхи стремительно «размножаются», их мучительное переживание теперь способна вызвать любая ситуативная причина, в их числе и собственные мысли. Бесконечные навязчивые мысли о смерти, реальное ощущение скорой смерти.

Где-то рядом уже присутствует догадка, пока еще нечеткая и скорее интуитивная, что «вышла из строя», скорее всего, нервная система, возможно даже психика, но сознание упорно увязывает «больные нервы» с возможным соматическим заболеванием. Мысли, их много, нескончаемый поток тревожных мыслей особенно усиливается по ночам, не давая уснуть. Всё плохо было в прошлом, память вспоминает только отрицательные жизненные ситуации, всё плохо и невыносимо сегодня — работа, дом, жизнь, и самое ужасное — всё будет плохо потом, всегда. Ежедневное бесконечное умирание… Нет, нужно снова пройти обследование, пойти на консультацию к своему врачу, вдруг подтвердится страшное… Но в сознании уже зреет мысль о необходимости посещения психиатра…

Это всего лишь упрощенно-обобщенный, схематический клинический портрет психосоматического больного, постепенно накапливающего свой «багаж страданий», невыносимая тяжесть которого неуклонно прокладывает путь к необходимому ему специалисту…

Известные картины О. Домье и Я. Стена по своей художественной выразительности могли бы служить прекрасной иллюстрацией к классическим проявлениям психосоматического страдания, но только с одной,  категорической поправкой к семантическому смыслу обозначения изображенного сюжета. Дело в названии картин — «мнимые больные», которое предполагает, прежде всего, отсутствие какого-либо серьезного  физического заболевания у героев сюжета. В те прошедшие времена врачеватели видимо еще не знали о психосоматических состояниях и потому приписывали имеющиеся у больных функциональные расстройства только к проявлениям их чрезвычайно мнительного характера и самовнушению. Но достаточно вглядеться в лица «мнимых больных», изображенных художниками с удивительной жизненной достоверностью, чтобы разглядеть в сюжете картин не только предполагаемый сатирический смысл, но и неподдельные душевные страдания этих больных. С позиций же современной медицины — это самые настоящие больные и в ни коем случае не «мнимые».

И еще большой вопрос, что невыносимее для человека, физическая или эмоциональная боль. Сколько же раз мне приходилось проводить «семейные беседы», терпеливо разъясняя мужьям либо женам состояние их супругов, что их родные вовсе «не притворяются» и что заставить их «взять себя в руки» или заняться спортом» просто невозможно при том состоянии, в котором они находятся на момент болезни. Как часто мне доводилось повторять одни и те же слова «неверящим» родственникам: «если вам хоть раз пришлось бы пережить подобную паническую атаку, то вы тогда смогли понять свою жену, мужа…». Но это еще полбеды. Настоящие проблемы могут возникать, когда состояние «мнимых» больных не понимают или не принимают всерьез сами врачи.

Решение пойти на прием к психиатру обычно в какой-то степени предваряется элементарной смелостью в преодолении бытующей предубежденности в неудобстве, стыдливости, подчас даже «опасности» такого посещения и связанных с ним всевозможных отрицательных последствий, в том числе и в результате приема назначенных врачом психотропных препаратов. Ведь об этих последствиях столько «ужасного» пишут в своих отзывах в Интернете «бывалые люди». А внушительный перечень побочных действий и порой смертельных осложнений, описанных в официальной инструкции к препаратам, способен напугать даже врачей. Вот почему врач-психиатр должен в обязательном порядке при первой же консультации провести терпеливую разъяснительную беседу в рамках медицинской педагогики…

Надо сказать, что «страх приема лекарств» в сочетании с другими фобиями присутствует, чуть ли не у половины пациентов с психосоматической патологией, удесятеряющей свойственную от природы данному человеку мнительность.

При состоявшемся, наконец, первом посещении психиатра больному всегда крайне важны слова врача, смысл которых сводится к тому, что участие психиатра в лечебном процессе вовсе не свидетельствует об обязательном наличии у больного психического заболевания в узком понимании этого термина. Для самого больного подобный подход врача-психиатра к пониманию психосоматических состояний действительно является чрезвычайно важным, и не только в силу его психотерапевтичности, но и собственно потому, что отражает реальное положение дел, повторюсь,  — «двуликое»  психосоматическое состояние нельзя односложно квалифицировать только в качестве психического заболевания. Потому оно собственно и классифицируется в кластере пограничных психических расстройств.

И все же, «Психосоматические»  или  «Нейросоматические»   расстройства?

В моем кабинете больные зачастую оказывались уже в последнюю очередь, когда все прежнее лечение оказывалось безрезультатным. Сколь часто мне приходилось слышать сказанные с нескрываемым недоверием слова: — «…доктор,  уж и не знаю, какому врачу верить, один одно назначает, другой все отменяет и назначает свое, вы вот – свое назначаете, но я же не психически больной… ». Пытаясь максимально доступно все объяснить моим новым пациентам, я нередко произношу подобные фразы: — «…надо верить не только словам врача, но прежде всего своему состоянию – лучше ли стало самочувствие от проводимого лечения или ничего в нем не изменилось, либо даже ухудшилось. Ваше самочувствие — вот  самый верный показатель правильности проводимого лечения».

В своей практике врачам большинства специальностей обязательно приходится иметь дело с психосоматическими больными. Функциональные соматические расстройства, самые различные по клиническим проявлениям и степени выраженности, в конечном итоге и приводят больных к врачам соответствующего профиля. Практически все бесконечное разнообразие соматоформных проявлений этой, поистине «гибридной» патологии, может встречаться у данной категории больных.  К тому же, сопутствующие психоэмоциональные нарушения нередко могут «прятаться на заднем плане» и длительно оставаться настолько малозаметными, что и не каждый психиатр их расшифрует. Нередко больные в первую очередь обращаются к неврологам, ныне подчас чрезмерно смело назначающих психотропные препараты для лечения «малопонятных и трудных больных». Но и эта специальность оказывается слишком «узкой» не только для понимания сути психосоматического состояния, но и для  всестороннего лечения  больного.  По всей видимости, потребность в новой врачебной специализации давно назрела. На мой взгляд, терминология тоже нуждается в обновлении, так как ни в психиатрии, ни в неврологии, ни в общетерапевтической практике пока не существует универсального обозначения уникального многообразия клинических проявлений психосоматической патологии. В терминологическом обозначении данной патологии должны быть отражены не только психиатрические и соматические аспекты заболевания но, безусловно, и важнейшая в его развитии неврологическая составляющая.  Термин «психосоматика» сегодня выглядит довольно условным, так как его смысловое содержание по устоявшейся традиции сводится лишь к психогенно обусловленным соматическим расстройствам и  не отражает суммарную суть основных биологических звеньев, участвующих в формировании клинических проявлений этой сложнейшей патологии. Сменив приставку «психо» на «нейро», мы могли бы получить более приемлемые для практического использования и щадящие для пациентов термины:  «нейросоматика», «нейросоматология», «нейросоматические расстройства».  Приставка «нейро» в данном случае объединяет неврологические и психиатрические аспекты заболевания. Другая часть смыслового термина  — «соматические» призвана отразить имеющиеся соматоформные нарушения.

Многослойные по клиническим проявлениям квазисоматические расстройства заставляют врачей-интернистов искать у больного известные заболевания внутренних органов.

Наличие  в статусе этого же больного психопатологических проявлений, напоминающих ортодоксальному психиатру известные симптомы психических расстройств, вызывает у данного доктора естественную интенцию причислить выявленные расстройства к эндогенным психическим заболеваниям.

При том же «раскладе», клинический психолог в процессе консультации «клиента» обязательно постарается выявить в его жизненном анамнезе наличие значимой психотравмирующей ситуации, приведшей к развитию болезненного состояния.

Психотерапевт, в свою очередь, обязательно будет пытаться «исправить нужным словом неправильные мысли» в голове больного, что по принятой в когнитивно-поведенческой психотерапии аксиоме являются каузальным, причинным источником многих заболеваний, в том числе и психосоматических.

Невролог же действует по установленным стандартам терапии: мексидол, актовегин, НПВС, витамины… и т.д.

Но ведь каждый из этих специалистов по-своему прав. Но только «по-своему» и потому прав лишь отчасти. Потому что никакой узконаправленный подход к пониманию и лечению психосоматических состояний не принесет успеха в лечении больного. В терапии больных с психосоматическими расстройствами существует единственно правильный подход — комплексный или мультидисциплинарный, основанный на суммарной оценке врачом сомато-неврологического, психического и личностно-психологического статусов больного.

Каждый орган, каждая функциональная система организма «говорит на своем языке», перевести многоязычное звучание организма на язык симптомов и синдромов задача непростая, многократно усложняемая пониманием, что в биологическом организме не существует независимо функционирующих органов или систем, все в нем взаимосвязано и взаимообусловлено. Безусловно и другое — психосоматическое состояние – болезненное явление значительно более сложное,  чем простая сумма его симптомов и синдромов. Узконаправленное лечение, обусловленное непониманием целостности патологических проявлений психосоматического состояния у каждого конкретного больного может привести к образно схожему  финалу строительства Вавилонской башни.

Позитивные результаты лечения могут быть достигнуты только в случае комплексного лечения, не исключающего назначения общетерапевтических и  психотропных препаратов, а также различных психотерапевтических методов лечения. Немаловажное значение приобретают обязательно присутствующие в этом лечебном комплексе физическая культура и правильное питание.

Но какие же в этом случае нужны врачи для практической реализации подобного «всеохватывающего» подхода в диагностике и лечении психосоматической патологии? В существующем реестре врачебных специализаций, по всей видимости, не достает еще одной, столь необходимой этим пациентам специальности, условно обозначенной, скажем , «врач-нейросоматолог».  Врачей подобной специализации, как таковых, не существует в номенклатурном списке врачебных специальностей, однако в реалиях насущной врачебной практики, врачи этой, в некотором роде универсальной специальности, давно и вполне успешно лечат больных, опираясь в основном на собственный опыт и самообразование. А ведь здесь необходимо системное специализированное  обучение.  Напрашивается вывод о необходимости выделения психосоматической медицины в самостоятельное направление — она имеет на это полное право.